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ortopedia y traumatologia

 

 





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Ortopedia y TraumatologíaDr. Juan Fortune HaverbeckDr. Jaime Paulos ArenasDr. Carlos Liendo Palma • PROLOGO • AGRADECIMIENTOS • INDICE • CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA • BIBLIOGRAFIAPROLOGOPROLOGO A LA EDICION ESCRITAEl texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experienciade muchos años de trabajo clínico y docente de los autores.Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido encuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo deaquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a losalumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensandotambién en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional,deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor.Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a losespecialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientosacadémicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temastratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguido. Para ello hayinnumerables textos especializados, escritos por profesores cuyosconocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer.

Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando uniruna razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en laexpresión de los conceptos.Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirseen la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textosde la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muypocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, quedebe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia sucarrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de lamedicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad.Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia,neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendidofacilitar la búsqueda de estas informaciones, que necesariamente habría quebuscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio deestos distintos capítulos.En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estosconocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fueescrito. Profesor Dr. Juan Fortune H.AGRADECIMIENTOS • Profesor Fernán Díaz Bastidas, Profesor Titular de Radiología y Profesor Martín Etchart Kaempffer, Profesor de Histopatología, por su colaboración en el capítulo de Tumores Oseos y Lesiones Pseudo-tumorales. • Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboración de los dibujos. • Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotográfico. • Srta. Patricia Sanhueza Abarzúa y Sra. Ema Catalán Riveros, por su esforzada labor de secretaría.

La elaboración de este libro se realizó con el apoyo de Vicerrectoría Académicade la Pontificia Universidad Católica de Chile, a través del Fondo de Desarrollode la Docencia.INDICEINDICEGENERALIDADES. CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAPRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Lesiones Traumáticas Capítulo Primero. Fracturas Estudio General Fracturas del Miembro Superior Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano Fracturas del Miembro Inferior

Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo Fracturas del pie Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas PolitraumatizadoCapítulo Segundo. Luxaciones Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de caderaTERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la manoCUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES

Tumores óseos Lesiones pseudo-tumorales del huesoQUINTA SECCION. MISCELANEA Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendonesBIBLIOGRAFIA • CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAGENERALIDADESConcepto de Ortopedia y TraumatologíaEl nombre genérico de Traumatología, que define aquella parte de lamedicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es enla actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más alládel campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio deaquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, derehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde elniño hasta la senectud.Actualmente en muchos países se usa el nombre de Ortopedia para referirseal estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicióndel uso de la palabra traumatología hace que la palabra ortopedia excluyalas lesiones traumáticas.

Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad comoOrtopedia y Traumatología.La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación porAndry, en el año 1743, de su trabajo Ortopedia o el arte de prevenir y corregiren los niños las deformaciones del cuerpo. Este autor simbolizó esta rama dela medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir sucrecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Estesímbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las SociedadesCientíficas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilenade Ortopedia y Traumatología.Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho ypaidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en losniños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras.Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentandolos traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.Figura 1Arbol de Andry,símbolo de laOrtopedia yTraumatología.Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas yortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 añosa. de C. (papiro de Eden Smith).

Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.), reconocido como Padrede la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travésde sus obras como el Tratado de las fracturas y el Tratado de lasarticulaciones, donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticasy congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodosterapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como laintroducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas.Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el usode métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de estesiglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento dela asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de lacirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de losmétodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, paradiferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolosmétodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. Elgran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como cirugíaortopédica o cirugía del aparato locomotor. A fines del Siglo XIX WilhelmConrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X,que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparatolocomotor.Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, laespecialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades derecuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vezmás frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promediode vida de las personas se traduce en un mayor número de lesionesosteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitadde este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazosarticulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejoquirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, lacirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médicoquirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología delaparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICALesiones TraumáticasPRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICALESIONES TRAUMATICASEl ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentadoa la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad,las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cualesaplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tantocuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los trescomponentes que interactúan:1. quién produce la lesión;

2. a quién afecta; y3. cuál es el daño producido por la agresión.Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tienedos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vezque consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemoscuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció paraproducir una supuesta lesión.Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante unefecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadassobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestrosistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma deenergía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por lavelocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energíaaplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida.Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidenteproducido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más gravesen una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzasmenores aplicadas sobre personas en una posición estática.Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía paraconsiderar sus efectos.Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducenen el aparato locomotor en las siguientes lesiones:1. contusión;2. hematoma;3. heridas;4. esguinces;5. luxaciones;6. fracturas y luxofracturas.Capítulo Primero. FracturasEstudio General

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas.Estudio General.Definición y ConceptoFactores de estudio en un fracturado Etiología Edad Clasificaciones de las fracturas Síntomas y signos Examen Radiográfico Diagnóstico Pronóstico Tratamiento ComplicacionesDefinición y ConceptoLa definición clásica de fractura: solución de continuidad, parcial o total de unhueso, aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, nologra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en unafractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotorresultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor

grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa poracción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las accionesterapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de lascomplicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamentedel daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directao indirectamente involucradas en el traumatismo.La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamentetal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sussecuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura delcalcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otrostantos ejemplos pertinentes.Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidadanatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estosdistintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamenteconsiderados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.Una definición conceptual de fractura sería: un violento traumatismo de todoslos elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, elhueso, resulta interrumpido en su continuidad.Factores de estudio en un fracturadoTodo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objetode un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos: I. Etiología: 1. Causas predisponentes 2. Causas determinantes II. Edad III. Clasificación según:

1. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Dirección del rasgo de fractura 3. Desviación de los fragmentos 4. Ubicación del rasgo de fractura IV. Síntomas y signos V. Estudio radiográfico VI. Pronóstico VII. Tratamiento: 1. De suma urgencia 2. De simple urgencia 3. Definitivo VIII. ComplicacionesDe cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importanteshechos clínicos que se proyectan al diagnóstico, pronóstico y tratamiento.PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas. Estudio General.Factores de estudio en un fracturadoI. Etiología:

ETIOLOGIA1. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos: 1.1 Causas fisiológicas 1. Osteoporosis senil. 2. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. 3. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos; en ellos no son raras las fracturas espontáneas de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc. 1.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente

espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).2. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano, es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de cráneo con daño cerebral, fracturas vertebrales con daño de médula espinal; lesiones vasculares, neurológicas periféricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. En general se reconocen: 1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). 2. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esquí, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto, por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separación de los fragmentos (rótula, olécranon). No son raras de encontrar en epilépticos, electroshock, atletas (Figura 2). Figura 2 Imagen característica de una fractura en tallo verde de la diáfisis de los huesos del antebrazo.II. EdadPRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Factores de estudio en un fracturadoEDADEs un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas,signos, pronóstico y tratamiento, son enteramente distintos según el enfermosea un niño, adolescente, adulto o anciano.Así, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idénticos caracteres, seconstituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas.1. En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: • Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión, rotación, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). • El hueso posee un enorme potencial osteogenético, por lo que los plazos de consolidación son cortos. • El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas; por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reducción de los ejes, separación de los fragmentos, etc., que serían intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. El retardo de consolidación, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. • En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento, provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño).2. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situacionesenteramente diferentes: • La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse que el traumatismo debió ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras, y ello debe ser investigado. • La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados, a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección.

• Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena, y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.3. En el anciano: También aquí la situación cambia. • La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporción con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fémur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello. • La capacidad osteogenética se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuación de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas.III. Clasificación según:CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURASLas fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada unode estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juiciodiagnóstico, pronóstico y terapéutico.1. Según el grado de compromiso óseo2. Según la dirección del rasgo3. Según la desviación de los fragmentos1. Según el grado de compromiso óseo1. Según el grado de compromiso óseo 1. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño, fracturas por cansancio o fatiga, constituidas por fisuras óseas, corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión, compresión o rotación de pequeña intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc. 2. Fracturas de rasgo único.

3. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis, dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. 4. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos óseos, determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur, producido por proyectil de alta velocidad.2. Según la dirección del rasgo2. Según la dirección del rasgo (Figura 3)

Figura 3 Rasgos de fractura. (a) Transversal. (b) Oblícuo. (c) Espiroídeo. (d) En ala de mariposa. (e) Conminuta.1. Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos, de fácil reducción y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a).2. Fracturas de rasgo oblícuo: provocadas por un mecanismo de flexión, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difíciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidación. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil.3. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). Son de muy difícil reducción, notoriamente inestables, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur), de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

Figura 4Fractura de la diáfisisfemoral, helicoidal, deextenso rasgo.Descenso delfragmento distal. Esuna fractura de difícilreducción ymantención, dada laacción de las masasmusculares de losaductores.Figura 5Mecanismos defractura.(a) Fractura por golpedirecto: rasgohorizontal.(b) Fractura portorsión: rasgo defractura helicoidal.(c) Fractura poraplastamiento:segmentos defractura encajadosuno dentro del otro.(d) Fractura porarrancamiento:segmentos de

fractura desplazados por tracción muscular. 3. Según la desviación de los fragmentos3. Según la desviación de los fragmentos 1. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. 2. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales, con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación, con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Todos estos desplazamientos están determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero, del fémur, clavícula o cuello del fémur). Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos, cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. A menudo, la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer; dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica.4. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo, sea en su epífisis, metáfisis o diáfisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes, lo

que determina que la sintomatología, evolución clínica ytratamiento de cada una de ellas sea también diferente. 1. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis, que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación, lo que determina que las tentativas de reducción, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; después de sólo algunos días, los fragmentos suelen estar sólidamente fijos, de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: o Generalmente son enclavadas. o Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). o La consolidación es muy rápida. o El daño directo o indirecto de las partes blandas peri- articulares de la articulación vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo). 2. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: o Es una región ósea muy bien irrigada. o Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. o Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas, tendinosas, etc. Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, así como en su tratamiento: o Son fracturas de consolidación rápida. o Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metáfisis superior del húmero). o Son de difícil reducción e inestables. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. o Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión, contusión o desgarro) de los grandes vasos

adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea; la fractura de la metáfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. 3. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: o Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. o Son de difícil reducción. o A menudo son inestables. o Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero), o de la piel (fractura de la tibia). o En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigación periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito, por ejemplo). En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado, características anatomopatológicas, ubicación dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología, pronóstico y determinación terapéutica.IV. Síntomas y signosSINTOMATOLOGIALos síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia deuna fractura son siete: 1. Dolor.

2. Impotencia funcional. 3. Deformación del segmento. 4. Pérdida de los ejes del miembro. 5. Equímosis. 6. Crépito óseo. 7. Movilidad anormal del segmento.Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos, otras semanifiestan con toda la sintomatología completa.En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos(escafoides carpiano, vértebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos(fisuras), o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sindesplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); por estas circunstancias,pueden pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía, eltratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica.En cambio, son de sintomatología ruidosa, indisimulable, las fracturasdiafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; enfracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos.1. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante; en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.

Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o por cansancio o fatiga, suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporción a la magnitud del daño óseo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico; quistes óseos en el niño o adolescente, metástasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.2. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima, compatible con una actividad casi normal. Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero, maleolo peroneo o tibial), diáfisis del peroné, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc. Frente a un traumatismo óseo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático-dinámicas (tibia, fémur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné, que permiten una estadía de pie y aun

un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.3. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epífisis inferior del radio, por ejemplo.4. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos; por ejemplo: fractura del cuello del fémur, de clavícula, extremo superior del húmero, metáfisis inferior del fémur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos, radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos.5. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos

características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: 1. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo, por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro-auriculares, faríngeas o peri-oculares). 2. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax; o las equímosis peri-oculares, retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.6. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el médico. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: 1. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. 2. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. No hay crépito óseo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur, por ejemplo). Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). No procede intentar investigarlo, por el riesgo implícito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los

fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando así, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular, neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado.7. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico, y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las extremidades.En resumen • Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. • De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. • Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. Ejemplo, la desviación en dorso de tenedor de la muñeca en la fractura de Colles. • Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica, también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares, retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. • Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico; el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio.V. Estudio radiográficoEXAMEN RADIOGRAFICOEn la inmensa mayoría de los casos, la anamnesis y el buen examen físicopermiten sospechar fundadamente el diagnóstico; el examen radiográfico no

hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar uncorrecto estudio radiográfico es absoluta. 1. Confirma la existencia de la fractura. 2. Informa de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos, número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos, transversales, espiroídeos, etc.), angulación, acabalgamiento, rotación, etc., son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. 3. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. 4. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura, que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco.Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientosvertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sinimportancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.Conclusión Es una buena práctica clínica que, ante la más leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografías; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetración. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparación del enfermo, hay exceso de gases intestinales. 2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografías bien centradas.

3. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí; algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcáneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico, si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y gravedad del error son inmensos. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. Obsérvese como en proyección lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos.4.

Figura 8Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para eldiagnóstico de las fracturas. En la radiografía AP, no es posible observar el rasgo defractura, que resulta evidente en la proyección lateral. 1. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxación radio- humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. 2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografías técnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografía, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura, y ahora el

rasgo, de existir, será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). 3. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos; una radiografía correctamente tomada, muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura; una radiografía de poca penetración, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos óseos en evolución. 4. Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla, con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexión o extensión (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones, si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su acción, al persistir por varios días, se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. Descamación epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uñas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutáneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.

A ello ha de agregarse que la radioscopía, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada, como método de diagnóstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido, fiel y permanece como documento de control.Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso, sobre todo en áreas en las cuales, por su compleja constitución anatómica, las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. Nuevos procedimientos, tomográficos computados, como la computación helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su información. DiagnósticoDIAGNOSTICOEn la inmensa mayoría de los casos, es posible un diagnóstico certero o por lomenos con un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y uncorrecto examen físico; ni siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmentolesionado. La observación cuidadosa, la valoración de los detallesmorfológicos, la posición de los segmentos: angulación, acortamiento orotación del segmento, etc., en general son más que suficientes para que el

diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación, suficiente comopara permitir tomar una conducta consecuente.En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: 1. No mueva al enfermo en forma brusca. 2. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser usted el culpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares, neurológicas (medulares en fractura de columna), lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones.El estudio radiográfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayoríade los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o unasospecha razonable.VI. PronósticoPRONOSTICOToda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada comode mal pronóstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia arestarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como singravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, comoregla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos deconsolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa.Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado, que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc. 2. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. 3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación, así tampoco el tiempo en que ella se producirá. 4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica, tiene el carácter de lesión grave y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas.

Además de estos hechos que determinan una gravedad basal, haycircunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura; deben sercuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductasterapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstanciasagravantes no existen.Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Edad avanzada. 2. Fracturas expuestas. 3. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. 4. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 5. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo, platillos tibiales, por ejemplo. 6. Con compromiso de masas musculares importantes. 7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cúbito, cuello del fémur. 8. Fracturas en hueso patológico.Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, quedesde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de estehecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difícil explicarel porqué de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y nohubo una advertencia previa.VII. Tratamiento:TRATAMIENTOEl médico puede ser requerido para atender a un fracturado en trescircunstancias diferentes: 1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición; en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y más que nunca su actitud deberá ser decidida, rápida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramáticas, dependerá el evitarle sufrimientos inútiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la

pérdida de un miembro, en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. Por lo tanto, la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. 2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clínico, cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación, transfusión, etc., o algún examen ya más especializado: hemograma, hematocrito, radiografía, etc. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: 1. Evaluar el estado vital. 2. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurológicas, viscerales, cutáneas, etc. 3. Determinación de conducta a seguir: hospitalización, traslado urgente, etc., según sea la situación del enfermo. 4. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoración del estado del paciente. 3. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente señaladas.Tratamiento de Suma UrgenciaTratamiento de Simple UrgenciaTratamiento DefinitivoTratamiento OrtopédicoTratamiento QuirúrgicoTracción Continua TransesqueléticaMétodos Extraordinarios de Tratamiento de las FracturasTratamiento de Suma UrgenciaTratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitiomismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. • Vía aérea permeable. • Control de hemorragias masivas. • Prevenir un estado de shock inminente. • Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). • Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. • Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: • Calmar el dolor. • Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. • Traslado urgente.Procedimientos a seguir 1. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc. 2. Inmovilización inmediata: o Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. o Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, muñeca, mano y dedos. o Material usado: férula de cartón, periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.

o Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esquí, remo, tallo delgado de un árbol pequeño, férula de Thomas y, por último, en el caso de no contar con ningún elemento útil, fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: o No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompañado por una persona responsable. o En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningún motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por sí mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilización, deben ser trasladados de la siguiente manera, según sea la región comprometida:  Región cervical: de espaldas con realce en región escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. En atenciones ya más profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical.  Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decúbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano. o Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atención, estado general, nivel de conciencia, especificación de analgésicos suministrados, sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). o Si le es posible, trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos, número de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.Tratamiento de Simple UrgenciaTratamiento de simple urgenciaSe realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado,donde se puede brindar una atención más completa, confirmar losdiagnósticos, corregir situaciones de gravedad y, por último, programar laevacuación en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir • Hospitalización, si ello fuese necesario. • Examen clínico completo, buscando lesiones craneanas, encefálicas, de columna, torácicas, abdominales, neurológicas periféricas, vasculares, etc. • Estudio de los valores vitales: presión, pulso, respiración, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. • Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, férulas, tracción continua, etc. • Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre fracturas expuestas). • Abrir ficha clínica. • Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vías venosas adecuadas, sonda gástrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado). • Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, según el caso lo requiera. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo, según sea la gravedad de las lesiones. • Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. En tales condiciones puede proceder: a. Férula de yeso. b. Yeso almohadillado. c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro elevado. • Acompañar de una historia completa, radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado.Tratamiento DefinitivoTratamiento definitivoEl servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamientoespecializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan untratamiento completo, adecuado y tecnológicamente perfecto: • Personal médico especializado. • Personal paramédico muy bien entrenado.

• Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: 1. Instrumental quirúrgico básico completo. 2. Muy buen apoyo radiológico. 3. Laboratorio clínico. 4. Transfusión. 5. Cuidados intensivos.El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de estetipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estrictosentido de ética profesional; el no hacerlo así, puede llevarlo a asumir unaresponsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caera su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente, ya sea porincapacidad técnica, falta de recursos médicos, por inadecuada infraestructuradel servicio, etc.Frente a estas consideraciones, resulta mucho más honesto y ético reconocerlas limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a uncentro mejor dotado.La dignidad del profesional que así actúe, lejos de quedar deteriorada, seráobjeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará conreconocimiento y gratitud. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasenlos límites propios y del ambiente, sólo lleva a desastres.Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos lossiguientes objetivos: • Reconocimiento clínico y radiológico completo. • Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. • Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qué conducta se va a seguir: 1. Tratamiento ortopédico. 2. Tratamiento quirúrgico. 3. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico. 4. Determinar cuál técnica se va a seguir. 5. Determinar el equipo que va a actuar.Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, sontomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoración detodos los datos recogidos en el estudio del enfermo.

Experiencia, buen criterio, capacidad técnica del equipo, mayor o menorriqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de lasconsideraciones que determinarán el procedimiento a seguir.Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas másálgidas y dramáticas en el manejo del enfermo.Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: • Reducción de los fragmentos. • Contención de los fragmentos. • Inmovilización ininterrumpida. • Rehabilitación funcional. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: • Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. • Tracción continua. • Reducción quirúrgica (osteosíntesis). La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesión, condiciones económicas y sociales, aceptación del enfermo. 2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicación de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reducción y estabilización, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso. 3. Del médico y su ambiente: capacidad técnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor).

4. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico, apoyo radiológico, instrumental adecuado, etc. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica, se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad única, con su fractura, con su edad, su constitución y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales.Tratamiento OrtopédicoTRATAMIENTO ORTOPEDICOCorresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. Elobjetivo radica en conseguir la reducción, contención e inmovilización en formaincruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos losprocedimientos terapéuticos.Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopédico de unafractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas, que el hechode practicar una osteosíntesis; obliga a un esfuerzo continuado de controlpersistente del enfermo, del yeso, de la posición de los fragmentos; no pocasveces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero elesfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durarmeses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con elloestamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada, la quirúrgica, que

con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no secuenta con los medios y condiciones adecuados.Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resultaformidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que sehaga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bienempleado.Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. Anestesia. 2. Reducción. 3. Control radiográfico de la reducción obtenida. 4. Preparar el miembro para ser enyesado. 5. Colocar el yeso. 6. Nuevo control radiográfico.Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el médico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. Anestesia escogida 1. General.

2. Troncular (Kulemkamf). 3. Epidural, espinal. 4. Focal. Dependerá del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptación del enfermo, edad, sexo, antecedentes patológicos (cardíacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc. Anestesia focal Indicaciones: 1. Ausencia de anestesista competente. 2. Fracturas recientes, con hematoma focal aún en estado líquido. 3. Pacientes ancianos, con pasado patológico cardiopulmonar incierto. 4. Frente a emergencias, en que el paciente deberá ser evacuado. 5. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolíticos) y confiados. No recomendable en niños menores.Técnica 1. Aseo minucioso de la zona. 2. Ubicación del sitio de la fractura. 3. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. 4. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura, por aspiración de sangre con jeringa. 5. Inyección lenta de la solución anestésica. 6. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homónimo

sano. No siempre resulta fácil, así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; aún no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables, la reducción resulta más fácil, el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos días solamente, las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: 1. Enfermos en estado de shock.2. Con patología agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca grave, neumonía, etc.).3. Fracturas complicadas de exposición de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo).4. Fractura de algunas horas de evolución, con gran edema post-traumático.5. Extensas flictenas.6. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: • Valva de yeso. • Yeso abierto. • Tracción continua. Grado de reducción exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el huesofracturado recupere la forma, longitud, alineación yejes correspondientes al hueso en estado normal.Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible;sin embargo el cumplimiento de este objetivo es deestrictez relativa a factores como la edad.En el niño: en período de crecimiento activo (hastalos 10 ó 12 años), ciertos desplazamientos puedenser tolerados, considerando que la remodelación delesqueleto a lo largo de los años llega a corregirdefectos que en el adulto no se podrían tolerar.Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos defractura, angulaciones moderadas (húmero),separaciones (diáfisis humeral y femoral), no debenconstituirse en problema sobre todo en niños decorta edad.En el adulto: no deben tolerarse: 1. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. 2. Rotaciones axiales, excepto en diáfisis humeral o femoral, en pequeño grado. 3. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur, sobre todo si son en recurvatum. 4. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. 5. Angulaciones antiestéticas (clavícula).Huesos como la tibia y radio-cúbito sonextremadamente exigentes en la perfección de lareducción y deben agotarse los recursos para lograrreducciones perfectas; en ellos son inaceptables lasdesviaciones de los ejes axiales (rotación) y lasangulaciones. En cambio, huesos como la clavícula

o peroné, permiten -den-tro de ciertos límites- desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Pero, como norma general, el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestéticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del húmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello. En resumen, no resulta fácil, en la materia de este capítulo, sentar normas generales; nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como guía de procedimientos, las normas generales expuestas.Compresión dentro del yeso En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. Medidas para evitar el problema:

1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión, si ello se produce pese al almohadillado. 2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda. 3. Yeso abierto y además entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. 4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de género.Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. • Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. • El edema post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. • Las masas musculares readquieren su potencia contráctil, y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

Tratamiento QuirúrgicoTRATAMIENTO QUIRURGICOEs absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura esel ortopédico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias,de la más variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el métodoquirúrgico.El cirujano que emplea el método operatorio, debe estar compenetradoíntimamente de los siguientes hechos: • Que está generando una patología nueva, que el enfermo no tenía, y que es de elevado riesgo. • Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. • Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. • Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia. • Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. • Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis), no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad; pero que en la cicatrización del daño óseo, el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puedellevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fácilmente la función de unmiembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.Desventajas de la reducción quirúrgica 1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo y cómo termina. 2. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea; desperiostización del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes importantes de vascularización ósea; denervación del foco de fractura, evacuación del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 3. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis, suturas, etc.). 4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación, la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, ésta última, sin lugar a dudas, es la peor. Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Si la fractura consolidará o no. b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. c. Si se va a salvar la extremidad. d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con vida. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: 1. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral, rótula, olécranon). 2. Interposición de partes blandas: músculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur, húmero, radio o cúbito. 3. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta- articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio. 4. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter, maléolo tibial.

2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.3. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida, no en cuanto a resolver con la operación el problema fractura; el objetivo es otro: resolver el problema herida, de tal modo que sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por primera intención y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada.4. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de este tipo de problemas.5. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica, considerando que el daño óseo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo.6. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: 1. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje, quistes óseos, osteosíntesis, resección del foco de fractura, artroplastías protésicas, sustitución ósea, etc.2. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico, que permita un diagnóstico correcto.7. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal, no modificable, que determina una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica, de modo de permitir que se

generen nuevas condiciones, que garanticen la formación de un callo óseo normal.Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica yaquéllas de indicación quirúrgica obligada, queda un enormegrupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica oquirúrgica estará determinada por la consideración de unaenorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo defractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico, capacidadtécnica, situación económica y social, tipo de trabajo, tendenciamás o menos inclinada a la cirugía del médico tratante,aceptación del enfermo, etc., y que hace poco menos queimposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento.Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas ymuchas otras circunstancias, y que deberán ser valoradas encada caso en particular.La resolución quirúrgica de toda fractura, requiere de un bagajeinstrumental impresionante: • Placas de longitud variable. • Tornillos de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada caso. • Clavos intramedulares. • Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y tamaño. • Prótesis totales y parciales. • Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hastael infinito, pero bueno es recordar: Los procedimientosquirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que,cuando están bien indicados y son efectuados correctamente, eltratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejoresresultados (ONeill Sherman).Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica deosteosíntesis, por perfecta que sea, por sólidos que sean los

elementos usados, sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo óseo sólido y definitivo. Jamás la función propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podrá ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. El material de osteosíntesis, que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función, terminará por sufrir una fractura por fatiga del metal, los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: 1. Que está empleando un procedimiento de riesgo. 2. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. 3. Si no cuenta con los recursos técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo.Tracción Continua TransesqueléticaTRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICACorresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas, especialmentediafisiarias de los huesos del miembro inferior.En general se emplea como un método de tratamiento de transición, cuandoocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva, sea ellaortopédica o quirúrgica; así resulta muy poco frecuente que sea usado comométodo de tratamiento definitivo.Objetivo

Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado, la acción contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos, su alineamiento y corrección del acabalgamiento.Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realización del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales: • Shock. • Diabetes grave descompensada. • Infarto del miocardio. • Insuficiencia cardíaca descompensada. • Infecciones pulmonares agudas. • Heridas infectadas, flictenas. • Fractura expuesta. • Extensa pérdida de piel. • Quemaduras. • Grandes edemas. 2. De parte del ambiente: • Infraestructura deficiente. • Inseguridad de la asepsia. • Ausencia de especialistas. • Situaciones especiales de catástrofes. • Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc. 3.De parte del médico: • Inexperiencia. • Falta de conocimientos de la especialidad. • Ausencia de colaboración: ayudantes, anestesista, etc. Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se

procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico según la indicación.Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1.Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). Figura 9 Tracción continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Suspendida en arco Balkanico.

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10):Figura 10Tracción transesquelética, supra-condílea. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. Inconvenientes: • Exige una técnica más compleja y experimentada. • Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete

vásculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur, pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). o Fístula arteriovenosa. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). • La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular, prótesis, etc.b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur, a cualquier nivel. Ventajas: • Fácil de realizar. • Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica- mente sobre el fémur. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular, ligamentos, lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).

c.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicación: fracturas de la tibia. Riesgo: infección del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.Peligros de la tracción continua • Infección ósea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). • Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). • Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). • Retardo de la consolidación (fractura de tibia).Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: • Hueso a traccionar, en relación a la potencia de las masas musculares. • Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso, que el de una mujer. • Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.

• Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así, si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usará un peso menor; será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. b. Debe controlar todos los días: • Los elementos de la tracción. • Posición del enfermo. • Estado de la herida de transfixión. • Orientación de la tracción. • Estado de las cuerdas. • Tolerancia del enfermo.Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las FracturasMETODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LASFRACTURASCon justa razón deben ser rotulados como extraordinarios, porque susindicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamenteal especialista.No son métodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y elentusiasmo por ellos había decaído, y nuevamente reviven, en parte porquenuevasconcepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesostécnicos lo hacen ahora más factible.Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reducción, a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).

La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos, que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta.Indicaciones 1. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. 2. Fracturas expuestas infectadas. 3. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones. Su tecnología es difícil, las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo, y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico, según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos, tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura, en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeuróticas, membranas interóseas, contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. En estas condiciones, la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo, permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales, la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados, según el autor, serían ampliamente favorables. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio

para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado.VIII. ComplicacionesCOMPLICACIONES DE LAS FRACTURASDeben ser consideradas según sea el momento en que se producen, enrelación con la fractura.Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altoscomo pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin contar con lossufrimientos físicos, psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta surecuperación.Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico. b. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos: • Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. • Lesión de la médula espinal en fractura de columna.c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo- aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. • Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. • Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. • Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. • Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. • Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: • Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. • Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. • Lesión de la arteria humeral por fractura supra- condílea del húmero.d. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Complicaciones tardías a. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: • Ancianos. • Desnutridos. • Con patología vascular previa. • Obesos. • Inertes en cama. • Con los miembros flectados. En ciertas fracturas: • De los miembros inferiores. • Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de cuello del fémur. b. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra típica; contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas.

c. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles.d. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del

accidente; ello explica que en la historia del enfermofracturado no aparezca especialmente consignadacomo una complicación inherente a la fractura.Cualquier fractura puede ser complicada por lanecrosis de sus segmentos óseos, determinandolargos períodos de evolución, de meses o aun añospara poder llegar a la consolidación, generando confrecuencia graves secuelas por rigideces, atrofiasmusculares irreversibles, etc. No son infrecuenteslas pseudoartrosis que agravan aún más laevolución de la fractura.El tejido óseo pierde su vascularización, con muertecelular y necrosis del hueso. Durante un largotiempo, la estructura ósea permanece inalterada ynada hace sospechar todavía el desarrollo de lacomplicación.La hiperemia vecina al foco de fractura determinauna osteoporosis reaccional en los segmentosóseos, que siguen manteniendo su circulaciónnormal; no ocurre así en los que han perdido suirrigación. En ellos la densidad cálcica del tejidoóseo se mantiene, toda vez que carecen devascularización; ello determina que la imagenradiográfica de los segmentos óseos necróticos(secuestros), relativamente hipercalcificados, semuestre con una densidad ósea aumentada enrelación al resto del esqueleto vecino, osteoporosispor hiperemia reaccional. Quizás sea este el signomás precoz con que se manifiesta la complicación.

Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico,descalcificado, se protege de la carga del peso,puede sobrevenir la fase de curación, conrevitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años,llegarse a una reestructuración ad-integrum delhueso afectado. El no reconocimiento de lacomplicación, la carga del peso, ausencia deinmovilización, llevan indefectiblemente a ladestrucción del hueso avascular, reabsorción poracción osteoclástica y ausencia de consolidación dela fractura.Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas quepueden ser afectadas por daño vascular de lossegmentos óseos, practicar radiografías conintervalos no superiores a los 30 días; la apariciónde segmentos óseos de densidad cálcica máselevada que los segmentos óseos vecinos, debeconstituirse en un signo de alarma, que no debepasar inadvertido.La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuandosea posible realizarla, como un método semiológicoútil.Fracturas que con frecuencia se complican connecrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectadapor esta complicación, sea que los extremos óseosqueden desvascularizados o fragmentos de hueso,aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, enfracturas de segmentos óseos irrigados por vasosarteriales terminales o de huesos reconocidamentemal irrigados, la complicación descrita debe ser

considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: • Fractura del cuello del fémur. • Fractura del escafoides carpiano. • Fractura o luxo-fractura del semilunar. • Fractura del cuello del astrágalo. • Fractura del 1/3 distal de la tibia. • Luxo-fractura del cuello del húmero. • Fractura del cóndilo externo del húmero. • Incluimos la luxación traumática de la cadera. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis ósea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad.Alteraciones de la consolidación

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución delproceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacióny la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en sufisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Causas de retardo de consolidación

La lista de factores que pueden serresponsables de una consolidaciónretardada es larga; algunos de ellosson inherentes al enfermo, otros a lafractura misma y otros al manejomédico del enfermo: • Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc. • Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. • Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). • Importante pérdida de sustancia ósea. • Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides carpiano). • Tracción continua excesiva y prolongada. • Edad avanzada. • Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). • Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).De todas estas circunstancias, sólo lainmovilización inadecuada,interrumpida, quizás sea la única que,por sí sola, es capaz de generar unapseudoartrosis; las demás, de existir,sólo lograrán alterar la velocidad delproceso osteogenético de reparaciónósea (retardo de consolidación); pero

si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparación se detiene, el tejido osteoide de neo- formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.Síntomas del retardo de la consolidación • Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. • Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. • En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de ir pisando sobre algodón. • Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo) no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).

• El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación, corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: 1. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. 2. Tratar la infección, si la hay. 3. Corregir el estado nutritivo. 4. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. 5. Retirar cuerpos extraños (secuestros). 6. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo,

indispensable para cumplir con su funciónespecífica.Causas de pseudoartrosis: • Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. • Separación excesiva de los fragmentos óseos. • Interposición de partes blandas (masas musculares). • Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. • Fractura de hueso patológico. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.Síntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatológico del proceso: • Foco de fractura indoloro o con poco dolor. • Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. • Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.Radiológicamente • Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. • Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea. • Cierre del canal medular. • Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. • Separación entre los extremos óseos. • A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial.Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su

ejecución es labor exclusiva delespecialista. El tratamiento debe irseguido de una estricta inmovilización,durante un tiempo prolongadoimposible de precisar, hasta que hayasignos radiológicos seguros ydefinitivos de consolidación.Concretamente, la intervención no hahecho otra cosa que transformar elfoco pseudoartrósico en un estadofisiopatológico idéntico a la de lafractura primitiva, y así, empezando denuevo todo el proceso, extremar loscuidados para proteger la formacióndel callo óseo. Es muy probable que siestas precauciones que ahora seestán tomando para tratar lapseudoartrosis, se hubiesen tomadopara tratar la fractura primitiva, la faltade consolidación no se habríaproducido.

Figura 11Imagen muycaracterística de unapseudo-artrosishipertrófica de la regiónsubtrocanterana.Figura 12Pseudoartrosis delhúmero, variedadhipertrófica. Estánpresentes todos lossignos radiográficos queidentifican a este tipo depseudoartrosis.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas. Fracturas del MiembroSuperior.FRACTURAS DE CLAVICULAFracturas del Miembro SuperiorFracturas de clavículaDATOS ANATOMICOS DE INTERES • La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax, oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro.

• En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados, determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. • Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debeser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas. Mecanismos de producción

En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspección • Hombro descendido con respecto al sano. • La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. • El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. • El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. • Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Palpación • Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. • Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). • Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe. Diagnóstico El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: 1. Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.2. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.3. Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación. Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede

encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: • El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. • El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. • Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado. • Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. • Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. • Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.Tratamiento Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: 1. Acabalgamiento de los fragmentos. 2. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo). 3. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). 4. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).

5. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.Métodos de tratamiento más en uso 1. Vendaje en ocho, especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: 1. Suele ser necesario anestesia focal. 2. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. 3. Enfermo sentado en un taburete. 4. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escápulas. 5. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. 3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. 4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. 1. Paciente sentado en un taburete. 2. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. 3. Almohadillado blando en hueco axilar. 4. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. 5. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escápulas.

6. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: 1. Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano). 2. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. 3. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. 4. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. 5. Reponer vendaje en ocho. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de inmovilización es más breve: 6. En los niños bastan 3 semanas. 7. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas. Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.Tratamiento quirúrgico

Es absolutamente excepcional y está indicado encircunstancias muy especiales y muy raras: • Fracturas expuestas. • Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. • Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. • Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. • Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. • Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio- claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. • Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia.Los procedimientos empleados varían, tanto deacuerdo al tipo de fractura como a la preferencia delcirujano: • Placa de compresión. • Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).La indicación quirúrgica debe ser muy justificada yusada sólo en casos ineludibles, realizadas siemprepor el especialista.Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, sonalgunas de las complicaciones a nivel de la piel ycelular; no son infrecuentes las infecciones de laherida; debe considerarse que la más grave detodas las complicaciones, la pseudoartrosis, segenera casi exclusivamente en fracturas tratadasquirúrgicamente.

Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.Fracturas del húmeroPara su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMEROFRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICOFRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMEROFRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO Corresponde a las fracturas de (Figura 14): • La cabeza humeral • Del troquíter • Del cuello del húmero

Figura 14 (a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisisproximal) Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.Las fracturas del troquíter Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso.

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: • Fractura conminuta con gran compromiso óseo. • Fractura sin desplazamiento del fragmento. • Fractura con desplazamiento del fragmento.Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se producepor un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caídade lado contra el suelo.En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo deltroquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a vecesadquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello,los fragmentos no se desplazan.El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitarmovimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación yluego movimientos de abducción controlados y sin que provoquendolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro seempieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2meses.El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla,depende de: • Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. • Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. • Grado de la potencia de los músculos del hombro. • Obesidad. • Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico.Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización conun vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividadmuscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Esuna típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la basede la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmentodesprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y eltratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillopor 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad delhombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben sermuy controladas en enfermos de más de 45 años.Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violenciade la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamenteviolenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajoel acromion.El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal.Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) einmovilización en férula de abducción.Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendidode la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda aboliday el movimiento de abducción del brazo queda fuertementelimitado.Sintomatología Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de

extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: • Inadecuada rehabilitación • Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. • Musculatura con desarrollo deficiente. • Obesos. • Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. • Diagnóstico tardío.Fracturas del cuello del húmero También denominada por algunos autores como fractura subcapital, estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común. Generalidades Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.

En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.Síntomas Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.

Como en las fracturas anteriormente descritas, debecuidarse de mantener activos los movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a3 semanas, se inician los movimientos de abduccióndel brazo.Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau,generalmente debido al dolor de la fractura, debeser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar losmovimientos del hombro. La recuperación se lograen el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarselimitación del movimiento de la articulación.2. Fracturas por aducción: se produce por caídadirecta, golpeando el hombro contra el suelo,quedando el brazo en posición de aducción.El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal,impactado contra la cabeza humeral en su mitadinterna, de modo que el ángulo céfalo-diafisiario delhúmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó másgrados; el eje del brazo se ha desviado en aducción.Es frecuente que además el segmento diafisiariogire en su eje longitudinal, en un movimiento derotación interna.En la mayoría de los casos no es necesaria ningunamaniobra de reducción. Desde respetarse elimpacto en que se encuentran ambos fragmentos; laestabilidad queda así asegurada, el proceso deconsolidación es rápido y la rehabilitación puedeiniciarse con relativa rapidez.

Puede bastar la inmovilización con un yeso quedescienda desde el hombro hasta el codo, sincomprometer su movilidad. El brazo se sostiene enun cabestrillo.Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas,con ejercicios pendulares del brazo, iniciando losmovimientos de abducción después de 2 a 3semanas.Ninguno de los movimientos con que se inicia larecuperación deben provocar dolor.Si en un principio se consideró necesaria lainmovilización con un Velpeau, debe ser retirada alos 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimientodel hombro debe ser fuertemente estimulada.La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios, nodeterminan una incapacidad importante en elmovimiento de abducción del brazo, considerandoque la desviación no sobrepasa en general más alláde los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto,es el haber respetado la impactación de losfragmentos de fractura, que permitieron unaconsolidación rápida y una rehabilitación precoz.Sin embargo, debieran ser consideradas dossituaciones en que esta tolerancia tiene límites: 1. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal. La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.

2. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro- brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y secontinúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital).(a) Sin desplazamiento.(b) Desplazada. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°; en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. Sin embargo, si la deformación excede los 25° a 30°, se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau.

La reducción quirúrgica es de indicación excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. En relación a lo que ocurre en el niño, hay dos situaciones diferentes: 1. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas.2. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulación en varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, así como la reducción quirúrgica, llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis.

La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del húmero, o con gran separación de los fragmentos. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción; la extrema separación de los fragmentos, generalmente mantenida por interposición de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMEROGeneralidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo. Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura

en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasiafibrosa, etc.).Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será oblícuo o espiroídeo, en un movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil.Síntomas Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crépito, deformación del contorno del brazo, alteración de los ejes, etc. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y está determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relación a los puntos de inserción muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:

• Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilísticos, caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esquí, etc. • Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Se debe proceder con rapidez: 1. Si resulta fácil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. 2. Si fuese posible, inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones aún son mejores, inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína, dimecaína). 3. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. 4. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la tracción. 5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. 6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho. 7. Así inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigación. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.

La reducción así conseguida se conserva, gracias almanguito muscular que le es propio al húmero.Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir yde mantener; en la mayoría de los casos no sonnecesarias complejas maniobras de reducción nimucho menos están indicadas la intervenciónquirúrgica con este objetivo.En estas condiciones, la consolidación es rápida yclínicamente el foco de fractura está bastante firmea la décima semana.La inmovilización definitiva se consigue con unférula de yeso que desciende desde el acromion porla cara externa del brazo, rodea al codo y se dirigehacia arriba por la cara interna hasta la axila.Mientras se coloca el yeso debe mantenerse unasostenida tracción desde el codo, para conseguir lacorrección de la angulación y del acabalgamiento silos hubiera.Se fija la férula con un yeso circular, o con unvendaje elástico suavemente compresivo.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura16).

Figura 16Yesocolgante Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer día. En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación; el callo aún no esta osificado del

todo, pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales.Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis, dada la estrecha

relación entre el nervio y la diáfisis del húmero; noson raras la lesiones del nervio en fracturas deltercio distal, con desplazamiento, angulación yacabalgamiento del segmento distal. A este nivel, eltronco nervioso va firmemente aplicado al hueso porlos músculos y tabiques aponeuróticos; difícilmentepuede escapar al desplazamiento óseo y quedacomprimido o traccionado por ellos. La reducciónmanual del desplazamiento de los fragmentos nologra liberar al tronco nervioso de suaprisionamiento junto a los fragmentos fracturados,y en los intentos de reducción puede agravarse eldaño ya producido.En otro sentido, la lesión del radial por fracturas delhúmero por armas de fuego o por graves fracturasexpuestas, adquieren una especial gravedad, y confrecuencia la lesión es candidata a una exploracióny reparación quirúrgica.Exceptuando estas dos circunstancias, en todas lasdemás la lesión del nervio corresponde a unaneuropraxia, de carácter benigno, de recuperaciónespontánea.El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos quela identifican son evidentes: • Mano caída. • El movimiento de supinación está perdido. • También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. • Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

La complicación debe ser diagnosticada deinmediato y consignada en el protocolo de ingreso.No son pocos los casos en que el médico ha sidoinjustamente inculpado como responsable de lacomplicación; resulta poco menos que imposibleliberarse de la imputación, si ella no fue registradaen forma previa a la iniciación del tratamiento.Resulta aconsejable informar de inmediato de laexistencia de la complicación y sus consecuencias asus familiares directos; si las circunstancias lopermiten, debe pedirse la asesoría del neurólogo,que confirma y perfecciona el diagnóstico.Teniendo presente que en no menos del 85% de loscasos la lesión neurológica se recupera en formaespontánea en un plazo variable de 4 a 12semanas, no está indicada la exploración quirúrgicaprecoz.Si transcurrido este plazo no existieran signosclínicos ni electromiográficos de recuperación, sedebe pensar en la conveniencia de una exploraciónquirúrgica y neurológica del tronco nervioso.Mientras la recuperación se va produciendo, debecuidarse que la función muscular comprometida seapor una correcta kinesiterapia, complementada conestimulación eléctrica de la función muscular.Así mismo, debe cuidarse de la posición de la manoy dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, laposición viciosa de la mano. No debe descuidarse elapoyo psíquico del enfermo, que puede caer enestados de angustia y depresión frente a unarecuperación más lenta de lo que esperaba.

Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisishumeral Son extremadamente raras, y su indicación debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: • Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. • Signos clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de fijación quirúrgica. • Compromiso del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos de recuperación. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. • En el politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente

entorpecido por la fractura del húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. • Fracturas del húmero en enfermos agitados, excitados, con patología psíquica, alcohólica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. • Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto.Lesiones traumáticas del codoGENERALIDADESCONTUSION SIMPLE DEL CODOEPICONDILITIS TRAUMATICAFRACTURAS DE CODOFRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMEROFRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIOFRACTURAS DE OLECRANONGENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico, aún no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: • Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el niño.

• En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. • Quizás sea el codo, entre todas las articulaciones, la más sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto. • Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumáticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis, son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará, quizás en forma definitiva, la amplitud de los movimientos. Los factores negativos expresados son aún peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: • Magnitud del traumatismo y daño articular. • Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. • Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. • Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. • Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Por el contrario, factores como: • Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. • Inmovilización de la articulación en forma perfecta, por el menor tiempo posible. • Rehabilitación inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.

Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitación funcional. El examen radiográfico es normal. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitación funcional definitiva. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Movimientos forzados de estiramiento, flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor, agravación del edema peri- articular y el riesgo de rigidez es inminente. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.EPICONDILITIS TRAUMATICAEPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como codo del tenis. Es una lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: • Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. • Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos. • Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.

• No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva,hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar elmovimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que por sutrabajo (mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por prácticaintensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz deesfuerzo físico violento, siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se trata, enrealidad, de una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa einvalidante.El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo alrealizar movimientos forzados de prono-supinación. Se inicia en laregión externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo eirradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo delos músculos radiales.Los movimientos forzados de prono-supinación, la presión de lazona descrita durante el examen médico, exacerba el dolor.La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que haylesión crónica, de desgarro o desinserción parcial de fibrasmúsculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largode su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por laacción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.Tratamiento • Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación. Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días. • Ultrasonido o ultratermia. • Inyecciones locales de corticoides.

• Antiinflamatorios. • El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Así comprenden: 1. Fracturas del extremo distal del húmero. 2. Fracturas del extremo proximal del radio. 3. Fracturas del extremo proximal del cúbito. Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños, y deben ser consideradas como de pronóstico reservado, cualquiera sea la magnitud del daño óseo. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo, no es menos cierto que fracturas pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por ejemplo, que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución, así como el grado de recuperación funcional de la articulación. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides, o de los cóndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMEROFRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales: 1. Fracturas supra-condíleas 2. Fracturas del cóndilo externo 3. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. 1. Fracturas supra-condíleasSe pueden distinguir dos tipos principales:a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.

Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotenciafuncional, constituyen el cuadro clínico.Se impone, como primera medida, el examen radiográfico deambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura17): • Fracturas por extensión. • Fracturas por flexión.Figura 17Fracturas supra-condíleas delhúmero.(a) y (b) Fracturaspor extensión.(c) y (d) Fracturaspor flexión. Fracturas por extensión

Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.Fracturas por flexión Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. Anestesia general. 2. Tracción longitudinal del miembro. 3. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 4. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. 5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo. 6. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. 7. Control radiográfico. 8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. 9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos. 10. Control radiográfico. 11. El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. Complicaciones inmediatas

En general no pueden ser evitadas yse refieren a lesión de la arterialbraquial, sea por contusión, espasmoirreversible, ruptura de la íntima ytrombosis, o sección de la arteria. Laconsecuencia se traduce en unacontractura isquémica de Volkmann.El fragmento proximal, en sudesplazamiento anterior, puede dañarde inmediato el tronco del mediano,cubital o radial.Lesiones vasculares, seguidas de lacontractura isquémica de Volkmannpueden ser también producidas porcolocar el codo en una flexión forzada,por aplicación de yeso apretado, poredema post-reducción y que no fuedetectado a tiempo. Por último, llevatambién a la necrosis isquémica, elhematoma de fractura dentro delespacio aponeurótico de los músculosdel brazo y antebrazo (síndrome delcomportamiento).La comprobación de cualquiera deestas complicaciones, especialmentede origen vascular, obligan a unacorrección inmediata de la causageneradora de la complicación. Lagravedad de la lesión vascular onerviosa que se está generando, lavelocidad de su progresión y la

irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.2. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.

Rigidez de los movimientos de flexo- extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: • Diagnóstico correcto y precoz. • Reducción perfecta y estable de los fragmentos. • Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante. • Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a romper adherencias. • Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.Casos especiales Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: • Fracturas irreductibles. • Fracturas inestables. • Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. • Fracturas expuestas. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. • Tracción continua desde el olécranon.

• Reducción y estabilización quirúrgica. • Reparación del daño neurovascular.Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección forzada, ortopédica. En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.

Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes. Las circunstancias que generan esta situación son: • Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. • Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. • Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. • Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción. • Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri- articulares (cápsulas, ligamentos, inserciones tendinosas). • Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc. • Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos óseos. • Riesgo inminente de generar una miositis osificante. • Rigidez del codo. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Tratamiento ortopédico

Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. 2. Tratamiento quirúrgicoTrata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementosde osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; nogarantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidezpor fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos

casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales nohan dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad delos fragmentos.Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido elmétodo empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado,realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos comoflexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares,etc.La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto alprocedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente delmédico tratante. 2. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto. El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera

magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en gran parte, estátodavía constituido por cartílago.La tomografía axial computada se constituye en un elementodiagnóstico de alta precisión.El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmentocondíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y elligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, suintegridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede sermoderado; su reducción manual puede ser fácil y estable.Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo esintensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, delperiosteo y del ligamento lateral. El segmento óseo no sólo esseparado de su lecho de fractura, sino que además experimentamovimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación.Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mirahacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de laarticulación. Con frecuencia, además gira en sentido vertical en180°; así, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal dela articulación.El fragmento es intra-articular y su extracción, reducción y fijaciónexigen un tratamiento quirúrgico.Debe considerarse además que la fractura comprometegravemente la estructura articular.Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extremade la fractura, especialmente en lo referente al compromisofuncional del codo.Tratamiento

Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable, con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el médico tratante. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. 3. Fracturas del cóndilo internoProbablemente corresponde a una de las fracturas másfrecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad enque el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de laepífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de losmúsculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa

facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).Figura 18Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero, granseparación de un fragmento óseo (epitróclea). Así, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados: 1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.

2. Si el traumatismo ha sido más violento y elmovimiento forzado de valgo del antebrazo esexagerado, el fragmento epitroclear es arrancado dela epífisis, y por la tracción violenta es arrastradohacia abajo; el ligamento lateral interno y la cápsulaarticular se desgarran, y es esta lesión de partesblandas la que le confiere especial gravedad alaccidente. Se genera una sinovitis traumática, elproceso inflamatorio compromete la cápsula y susligamentos y ocasiona aumento de volumen,hemorragia y dolor. Son éstos los factores que seconfabulan para limitar el movimiento, retrasan larecuperación; así el proceso cicatricial consecutivoimplica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro,además, que se genere una miositis y periostitisosificante peri-articular.El tratamiento de estos dos tipos de lesionesdescritas es similar.En la mayoría de los casos, el grado dedesplazamiento es pequeño; la cicatriz lo fija a laepífisis y el codo adquiere solidez.La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en pronacióny la muñeca en flexión dorsal de unos 30° porespacio de 3 semanas.El verdadero problema terapéutico radica en larehabilitación de los movimientos del codo.Se debe prescribir movimientos activos, prudentes,repetidos en varias sesiones diarias; ningúnmovimiento debe llegar a producir dolor.El enfermo debe ser claramente instruido sobre lascaracterísticas de la recuperación en cuanto a la

perseverancia en los ejercicios y en la duración deltratamiento.Debe haber un control muy frecuente de parte delmédico.Quedan formalmente proscritos los movimientospasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc.3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, elarrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; laarticulación queda ampliamente desgarrada yabierta. Con frecuencia el segmento epitroclearqueda incluido dentro de la articulación, atrapadoentre las superficies articulares de los restos de latróclea y el cúbito.4. En un grado máximo de violencia deltraumatismo, todo el aparato capsular del codoqueda desgarrado y la articulación es llevada a undesplazamiento en valgo extremo y prácticamentetenemos una verdadera subluxación del codo.En lesiones de este tipo debe investigarse elcompromiso del nervio cubital, frecuentementecomprimido o traccionado por los fragmentosdesplazados.El tratamiento de las lesiones de estos dos últimosgrados, con frecuencia exige una intervenciónquirúrgica.Las maniobras manuales difícilmente logran extraerel fragmento epitroclear de su posición intra articulary reducido a su posición correcta. La fuerza ymagnitud de las maniobras realizadas con eseobjeto, con frecuencia consiguen dañar aún más las

partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del médico debe ser permanente. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIOFRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.

Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los noespecialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sinconsecuencia. Ello es un error.Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de lacabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura oarrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesionesaún tan pequeñas, que puedan pasar fácilmente inadvertidas a unexamen radiográfico poco acucioso, les ha costado a muchospacientes la pérdida de los movimientos del codo.El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída alsuelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerzaviolenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza chocacontra el cóndilo externo de la epífisis humeral.Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afectaa la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa laindemnidad del cóndilo externo del húmero; no es infrecuenteencontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de lasuperficie ósea a ese nivel, inadvertidas en el examenradiográfico.Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño,con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografías deexcelente calidad en posiciones antero-posterior, lateral yoblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación ysupinación.Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de lacaída, hay dolor, especialmente con los movimientos depronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabezadel radio.En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio.

Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden serclasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. 2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. 3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: • En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flectado en 90º, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 días aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión, extensión y pronosupinación. • En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio- palmar por 15 a 20 días. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.

En ambas técnicas, debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. El paciente debe ser instruido al respecto. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; así como masajes o carga de pesos.Fractura marginal con desplazamiento delfragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable, desprendido en más o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado.

Así, si el fragmento es pequeño, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, está enclavado y levemente deprimido, no procede ningún tratamiento activo. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio- palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. Están proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reducción ortopédica no lograrán

conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La función del codo quedará limitada. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la resección, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexión y prono- supinación se recuperan en forma completa. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.FRACTURAS DE OLECRANONFRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actúan en forma conjunta:

1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. 2. Por tracción violenta del músculo tríceps.Por una u otra razón, el olécranon se fractura en su base y lacontractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisiscubital. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta,además el olécranon sufre una fractura múltiple, que complica elpronóstico y el tratamiento.Es importante considerar que entre los objetivos que deben serconseguidos están: a. Conservar el movimiento de flexión del codo. b. Conservar el movimiento de extensión, en forma activa y en contra la gravedad.Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de lafractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis,permiten el movimiento de flexión, pero el de extensión quedalimitado a veces en grado extremo.Son dos los procedimientos terapéuticos.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Requiere: • Que el olécranon fracturado esté íntegro. • Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.

Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopédico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: • Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. • Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses, antes de haber conseguido una movilización completa. Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. Los métodos descritos son muchos, empleándose material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La técnica de osteosíntesis más empleada es el obenque. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito, hacia la diáfisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños, especialmente metálicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando

graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. Posteriormente a la osteosíntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90°, por espacio de 20 a 30 días. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el médico. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.Fracturas del antebrazoLas fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radioy del cúbito.El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permiteespecíficamente el movimiento de pronosupinación; el radio y el cúbito seencuentran unidos por la membrana interósea de tal modo, que para permitiruna función completa de este segmento se necesita una integridad anatómicaperfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulacionesradiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre lafractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o unaluxación de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturasaisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, porcaída apoyándose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexión de

las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura,que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal delantebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno delos dos huesos del antebrazo, siendo éste mecanismo más frecuente en eladulto, por maniobras de defensa personal.Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no esinfrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de lasdiáfisis (Figura 19). El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de lossegmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en eleje longitudinal, rotación de los segmentos producida por la acción supinadorao pronadora de los músculos del antebrazo, y angulación de los segmentos enel foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal delpronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinación por laacción del bíceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira enpronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fracturaes distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda enposición neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronación por accióndel pronador cuadrado.

Figura 19.(a) Fracturade antebrazo.(b)Osteosíntesiscon placas.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformación, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crépito óseo, que obligan al paciente a consultar a la brevedad. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.

Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: 1. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. 2. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexión, tracción longitudinal con tracción, corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación, y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que, lograda una reducción anatómica, ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los

focos de fractura, realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. • La fractura expuesta. • Síndrome compartamental. • Retardo de consolidación y pseudoartrosis. • Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.Fracturas del extremo distal del radioGENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir, por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radio- cubital. Debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no

especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. Radiológicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. La articulación radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cúbito, que permanece inmóvil.FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. Definición

Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: • Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). • Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. • Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta. Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo.

La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: • Enfermo generalmente de más de 40 años. • Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. • Dolor intenso. • Deformación característica (Figura 20): 1. En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano,

deformación dorsal que da la imagen en dorso de tenedor. 2. En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación en bayoneta. El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. 3. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. 4. Equímosis palmar. 5. Aumento de volumen de la muñeca y mano. 6. Impotencia funcional por dolor.Figura 20Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio,propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis,desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación en bayoneta).

Radiografía Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra: 1. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis.2. El grado de desviación dorsal de la epífisis.3. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser

limitante en el futuro, y el aspecto antiestéticodifícilmente llegará a ser aceptado.Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, esdeseable conseguir, junto a una buena función, unacorrecta reducción.Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. Indicaciones: • Fracturas recientes (menos de 12 horas). • Enfermos tranquilos y confiados. • Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. • Con plena aceptación del paciente. Contra-indicaciones: • Fracturas de más de 12 a 24 horas. • Enfermos pusilánimes. • Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados.

• Oposición del enfermo.b. Anestesia troncular (DeKulempkamf): es una excelenteanestesia, pero conlleva cierto gradode riesgo (punción pleural, shock) yexige el dominio de la técnica. Contra-indicaciones: • Ancianos. • Hipertensos. • Enfermos pusilánimes, desconfiados o aterrorizados.c. Anestesia general:incuestionablemente es la anestesiade elección, sin embargo debe tenerseen cuenta que lleva implícito el riesgopropio de una anestesia general, enenfermos de edad avanzada, depasado patológico (cardíaco,pulmonar) desconocido, que no seencuentran en ayunas nipsicológicamente preparados.Por estas mismas circunstancias debeconsiderarse cuidadosamente laidoneidad de quien asume laresponsabilidad del acto anestésico.Precauciones: • Enfermo hospitalizado. • Reducción en pabellón. • Máquina de anestesia. • Enfermo en ayunas.

• Examen cardíaco. • Anestesista idóneo. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviación radial (en bayoneta). La reducción es fácil y su técnica es simple.Técnica de la reducción 1. Enfermo en decúbito dorsal. 2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. 3. Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). 4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. 5. Desenclavada la epífisis, se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis

estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviación palmar).7. Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra, y mientras más precoz haya sido el procedimiento, más fácil y perfecta será la reducción.8. Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresión. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al día siguiente.11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito, la recomendación de control inmediato, a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares.12. A los tres días, nuevo control clínico y radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.

13. Prosiga el control cada 5 a 7 días. 14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al día. 3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los días y varias veces. 4. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. 6. Vigile a su enfermo, al principio ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Así tendrá

ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión o derrotismo. 7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; más bien, recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Exija mayor cooperación aún. 8. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. 9. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible, pero aún mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios días. c. Con estallido de la epífisis. Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones

funcionales futuras. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario.Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita, y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y estéticas, manejadas en servicios altamente especializados que

garanticen una cuota mínima de riesgos.Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Sus indicaciones son excepcionales: 1. Fracturas muy inestables o irreductibles. 2. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). 3. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompañada de luxación del carpo. 4. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estéticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las indicaciones señaladas son muy relativas, y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones.Complicaciones • Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. • Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de rehabilitación.

• Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). • Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. • Artrosis radio-cubital inferior.Fractura del escafoides carpianoGENERALIDADES Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.ANATOMiA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales

discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. Los síntomas y signos son muy claros:

• Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. • Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo- extensión de la muñeca. • Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. • Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides; el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografía demuestre lo contrario.ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Técnicamente perfectas (Figura 21). Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas,

que no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas. Figura 21 Radiografía AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. 2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: 1. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido.2. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.3. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo.

Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa.RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. 1. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: 1. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. 2. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. 3. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. 4. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal; así, es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en cambio, son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. 2. Fractura desplazada: ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos.

El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación, la pseudoartrosis y la necrosis avascular. 3. Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana.PRONOSTICOEn el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada comode grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar enforma completa. • Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor, por escrito. • Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. • La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación. • Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc. Factores que agravan aún más el pronóstico o Fracturas del 1/3 proximal. o Fracturas con fragmentos desplazados. o En personas de edad avanzada. o Fracturas diagnosticadas en forma tardía. o Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. 1. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido.2. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice.3. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice.4. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil.5. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: o Estado del yeso. o Cambiar yesos sueltos, deteriorados. o Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. o Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días.

Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: 1. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. 2. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoar-trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.Fractura de escafoides asociada con luxación de otroshuesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales 1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: 1. No debe desechar su sospecha clínica. 2. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. 3. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. 4. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. 5. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. 6. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. 2. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: 1. Dolor persistente en región carpiana.2. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.3. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura.4. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad

muy moderada. En tales casos, se debeactuar con suma prudencia en la elección delmétodo terapéutico; probablemente seasuficiente una inmovilización con yeso frenteal recrudecimiento del dolor, o sólo unaterapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calorlocal, etc.).El problema es diferente con el adulto joven,con evidente dolor persistente y progresivo,falta de fuerzas para la prehensión ylimitación en los movimientos. Aquí seplantea de lleno la indicación quirúrgica.De todos modos, cada caso debe serexaminado con mucha detención, y ladecisión debe ser tomada sólo después dehaber agotado los procedimientosortopédicos, traspasando todos los plazos deespera razonables y con una confirmaciónradiográfica incuestionable.El objetivo del tratamiento quirúrgico habituales: eliminar el tejido fibroso interpuesto entrelos fragmentos óseos, y colocar un injertoóseo libre o pediculado a un fascículomuscular, que mantenga la reducción y lacontensión de ambos fragmentos. Semantiene una rigurosa inmovilización conyeso antebraquio palmar con pulgar incluido,hasta que haya manifestaciones clínicas yradiológicas indiscutibles de consolidación;este plazo es largo, y puede extenderse a 3,4, 5 ó más meses.Artroplastía con sustitución protésica deescafoides (Swanson): de indicación

excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.Lesiones traumáticas de la manoNos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo ydedos.Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos queproducen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidenteslaborales, domésticos deportivos y otros.FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblícuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar- pofalángicas se flectan (mano empuñada).Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y

extensión completa de todos los dedos. Esnecesario recalcar la precoz aparición de rigidecesen los dedos, por lo cual no debe prolongarse lainmovilización más allá de lo necesario e insistir enla kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calorsuperficial, por ejemplo, mano en agua caliente).En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico esexcepcional y estaría indicado en aquellas fracturascon desplazamientos importantes difíciles de reduciren maniobras ortopédicas.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano, se hace con el 5°, produciéndose una

fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta- carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano, lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana; después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas.Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer

metacarpiano, mientras se coloca unyeso antebraquial que incluya el pulgarabducido; es una fractura inestable ypuede necesitar una reducción másestable, para lo cual se puedecomplementar con una tracciónmantenida. Otro método es fijar lafractura por vía percutánea en elmomento de la reducción, seguido deinmovilización. La otra elección esreducir la fractura quirúrgicamente yfijarla con algún elemento deosteosíntesis, de los cuales se usanlos alambres de Kirschner o lostornillos A.O. de pequeño fragmento.El tratamiento quirúrgico es deexclusiva responsabilidad del médicotraumatólogo (Figura 22).

Figura 22 Luxofractura de Bennett.ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc). Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión, y como

se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía; estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación, por lo cual el estudio radiológico es imperioso.Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas). El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación, que requiere de tratamiento quirúrgico.

Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, por 3 semanas. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendónextensor de su inserción en el dorso de la base de lafalange distal; se produce por una fuerza que flectabruscamente la falange distal quedando el dedo enflexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla.Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con rupturasólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédicoo quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste enmantener la falange distal en hiperextensión paraacercar los extremos avulsionados, manteniendo lainterfalángica proximal en flexión, mediante unaférula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4semanas; debe controlarse semanalmente paraasegurar la correcta posición de inmovilización.El resultado del tratamiento ortopédico esabsolutamente incierto. Después de 1 a 2 meses detratamiento correctamente realizado, al retirar lainmovilización, la falange distal vuelve a adoptar lamisma posición primitiva, en flexión. El enfermodebe ser advertido de esta eventualidad.Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía,1 ó 2 semanas después del accidente. En estascircunstancias no hay ningún tratamiento que débuenos resultados, y así se le debe informar alpaciente.El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar eltendón en su sitio de inserción en la falange distal,es de indicación excepcional y sus resultados sonaltamente inciertos.

Cuando existe un arrancamiento óseo, el éxito deltratamiento ortopédico es mayor que en la avulsiónsimple del tendón extensor.El hematoma subungueal post-traumático esintensamente doloroso y debe ser evacuado, ya queesto alivia el dolor de inmediato; se drenatraspasando una aguja estéril en condicionesasépticas a través de la uña, maniobra que sefacilita calentando al rojo la punta de la aguja en unmechero o encendedor; el hematoma que se drenaconsiste a veces sólo de algunas gotas de sangre,pero esto basta para producir el alivio del dolor; sedeja con una curación simple de protección.La onicectomía es improcedente.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas. Fracturas del MiembroInferior.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMURFracturas del Miembro InferiorFracturas del extremo proximal del fémurSon aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un planoubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura,se clasifican en: 1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. 2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. 3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. 4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: 1. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.

2. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.3. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: 1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.2. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Figura 23Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d)Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

Figura 24Fracturasubcapital decuello del fémur.El fragmentodistal seencuentraascendido yfuertementerotado al exterior(Tipo IV deGarden). Confrecuencia eneste tipo defractura, laepífisis femoralevoluciona haciauna necrosisaséptica. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

1. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. 2. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología por abducción o adducción no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas- ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.3. Según estado de reducción y grado de estabilidad:reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de lafractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dosgrupos: 3. Fracturas reducidas y estables.

4. Fracturas desplazadas e inestables. 4. Según el nivel en relación a la inserción capsular: 5. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. 6. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas. 5. Clasificación de Garden En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi patognomónicos. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 7. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. 8. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 9. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo.

Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. 10. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida. 11. Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. 12. Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi- troncantéreos. 13. Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. 14. Ligera abducción del muslo. 15. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay: 16. Aumento de volumen del muslo. 17. Ni equímosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.Diagnóstico

Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 18. Enferma(o) de edad avanzada. 19. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. 20. Miembro inferior:  Más corto.  Rotado al externo.  Abducido.  Impotencia funcional.  No levanta el talón del plano de la cama.  Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc. Técnica del examen: debe solicitarse: 21. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. 22. Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna. 23. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. La proyección axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La

interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro, el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias: 24. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. 25. Se trata de una intervención de gran envergadura. 26. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. 27. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico. 28. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. 29. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte:  Complicaciones intraoperatorias: 1. Shock operatorio. 2. Accidente anestésico. 3. Paro cardíaco.  Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): 1. Asfixia post-operatoria (minutos). 2. Shock post-operatorio (horas). 3. Neumonía (1° - 2° día). 4. Infección de la herida (3° - 5° día). 5. Infección urinaria (4° - 7° día). 6. Escaras (6° - 10° día) 7. Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día). 8. Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).  Secuelas: 1. a. Pseudoartrosis. 2. b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. 3. c. Acortamiento del miembro. 4. d. Artrosis degenerativa de cadera. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.

Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: 30. Quirúrgico. 31. Ortopédico. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos endash;su posible levantada y deambulación precozendash; ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. Rápida rehabilitación. b. Abandono de lecho. c. Deambulación precoz. Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reducción de la fractura. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama, hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo; plazo largo, que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Procedimientos quirúrgicos

I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). II. Prótesis de sustitución. III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación, levantada y deambulación precoz. Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable. Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Contraindicaciones de la osteosíntesis Enfermos muy ancianos. Enfermos en muy mal estado general.

Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo. Indicaciones: Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida. II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Pseudoartrosis del cuello femoral. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos metálicos usados. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica, disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prótesis. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección, desprendimiento de los segmentos protésicos, etc.). El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitución protésica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.Contraindicaciones de cualquier procedimientoquirúrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que hayacontraindicación formal de emplear cualesquiera de los tresprocedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-cleróticos, etc.). Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos, parapléjicos, parkinsonianos, etc.). Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicación de parte del médico tratante.El cirujano debe ser extremadamente cauteloso enplantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas,sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estadogeneral del enfermo.Los progresos en las técnicas en los cuidados pre, intra ypost-operatorios, están logrando recuperacionesinsospechadas; estimamos como muy útil el someter aestos enfermos a la consideración de médicos expertos enevaluación de riesgo quirúrgico (UTI), antes de negarle laposibilidad quirúrgica, sobre todo considerando que conello se les niega la única posibilidad de sobrevida. Laresponsabilidad del médico tratante, ante esta situación, esinconmesurable, y merece una profunda consideración.A pesar de todo lo expresado, existe una situación queelimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: esla existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, elmédico debe plantear la indicación quirúrgica, aun cuandoexista la convicción de un riesgo elevado de muerte

quirúrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la intervención. El médico está en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.Tratamiento del enfermo post-operado o del que no seopera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación, del post-operatorio y de la postración. Muy buen cuidado de enfermería. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva. No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Prevenir escaras. Diaria evacuación intestinal. Abundantes líquidos. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.

Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas económicos, familiares, etc. Control médico semanal y ello por razones médicas, psico- afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.Fracturas trocantereanas del fémurSon tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur, y ocurrenigualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad, con mayorprevalencia en el sexo femenino.CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. Fracturas pertrocantereanas. Fracturas subtrocantereanas. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Inestables. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura, disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas, conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocanteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trócanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad, más frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (caída sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur, ya que el acortamiento, la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Se solicitan: radiografías de pelvis, de la cadera comprometida en posición A- P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; además, la forzada posición que esta proyección exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. La radiografía permite definir el diagnóstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico.TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogenética, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.). Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular.

De acuerdo a lo anteriormente señalado, el tratamiento debeestar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buenaposición y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir unamovilización en cama lo más precoz posible e idealmente unadeambulación también lo más precoz posible.En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.Tratamiento ortopédico: consiste en una traccióntransesquelética transtibial en férula de Brown que se mantienepor 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médicoriguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas nodesplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa.Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posibleconseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes conacortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados,pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a lamuerte del enfermo.Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual enel manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica. Seprefiere una tracción de partes blandas, considerando que eltiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve.Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de losfragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos quepuedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamientodefinitivo.Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección paraestas fracturas. Permite una adecuada estabilización de losfragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, paradeterminar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía,idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la

fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generalesque suelen ser precoces.Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los másutilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendoen la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el másusado.Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral, separando losplanos musculares; se reduce la fractura mediante tracción ydesrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con elintensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa:un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoralmientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral.En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en eluso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, queintroducidas desde el cóndilo femoral interno, a través del canalfemoral, se anclan en la cabeza del fémur, después de haberatravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es quese realiza por una pequeña incisión, poco sangrante; lainstalación de los clavos es rápida y expedita.Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido, lo másimportante en el post-operatorio será la movilización inmediata delpaciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en: Posición semisentado (30- 40°). Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar

flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de consolidación. En fracturas estables, de rasgo único, con una adecuada osteosíntesis, en un paciente lúcido, cooperador, puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico, el kinesiólogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post- operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación; ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica.FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis.

La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.Fracturas de la diáfisis femoralHechos anatomicos importantesLa diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo deltrocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condílea.Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lolargo de todo el cuerpo del hueso.Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación delcallo óseo. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan, son losresponsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia seencuentran, así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentosóseos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria ovena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3inferior de la diáfisis (o supracondíleas).La rica irrigación de la diáfisis femoral, así como la de las grandes masas musculares alser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragiacuantiosa (1 ó 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando así alfracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y niños. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos), apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral. Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura hepática o esplénica; lesiones toraco- pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos; traumatismos encéfalo-craneanos, etc. En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición.Diagnostico En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. Procedimiento diagnóstico a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de

otras lesiones anexas, quizás más graves que lafractura misma.b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado.Inspección: buscando deformación del muslo,pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión(hematoma de fractura o lesión vascularimportante); existencia de heridas (fracturaexpuesta), etc.Examen vascular periférico: temperatura detegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc.Examen neurológico: buscar indemnidadsensitiva en terreno del ciático.Radiología: la confirmación diagnóstica debe serhecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta lainmovilización provisoria, conseguida ya sea por unaférula de Braun y tracción continua, férula deThomas o yeso pelvipédico, según sean lascircunstancias y posibilidades.La radiografía debe comprender el fémur en toda suextensión; no son infrecuentes fracturas de doblefoco, con luxación de cadera. La radiografía limitadasólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacerpasar inadvertida la verdadera complejidad de lalesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana,el estudio debe extenderse a una radiografía depelvis y columna vertebral.

Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:

Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: Fecha y hora del accidente. Valores vitales detectados en el momento de la atención. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). Alteración de los pulsos periféricos. Estado de la sensibilidad. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Medicación administrada. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos ylas exigencias médicas son mayores.

Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock.Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato).Transfusión sanguínea según sea el caso.Analgesia endovenosa.Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado).Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.

La reducción, inmovilización y contensión de los fragmentos hastasu consolidación definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos deprocedimientos.Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la

tracción, sólo puede ser realizado en servicios queposean aparatos de rayos portátiles.Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento nose puede realizar.3. Tracción continua mantenida hasta que el calloóseo esté sólidamente formado. Especialmenteusado en enfermos jóvenes, en que el plazo deconsolidación es breve; el foco de fractura debeestar bien reducido y estable.También obliga necesariamente a un periódicocontrol radiográfico.Los tres métodos ortopédicos señalados,especialmente los dos últimos, fueron intensamenteusados hasta el advenimiento de los procedimientosquirúrgicos, especialmente el enclavadointramedular de Küntscher. Sin embargo, en todoslos servicios del mundo se está reconsiderando lasituación y el procedimiento ortopédico que yaparecía olvidado definitivamente, está volviendo areactualizarse como un procedimiento al cual sepuede recurrir en determinadas circunstancias.El empleo del procedimiento ortopédico debe sercuidadosamente considerado en cada casoparticular. Implica hospitalización prolongada,someterse a procedimientos a veces mal tolerados ydebido a la inmovilización prolongada, rigidecesarticulares especialmente de rodilla a vecesdefinitivas.Indicaciones de tratamiento ortopédico

Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

De muy difícil reducción. De contensión imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital.Sin embargo, aun cuando la indicación detratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas lascondiciones clínicas, el médico tratante debeconsiderar otras circunstancias no relacionadasdirectamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.El resto de las fracturas de diferentes variedades,susceptibles de ser tratados por métodosortopédicos, pueden ser operadas si no existencontraindicaciones de parte del enfermo, del ámbitoquirúrgico, del cirujano, etc.

Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseodel enfermo y del cirujano de acceder con prontituda una rápida rehabilitación física.La tendencia quirúrgica en la solución de este tipode fracturas se ha acentuado definitivamente, sobretodo después de la introducción del Clavo deKüntscher y de las placas de osteosíntesis.Métodos operatorios: la modalidad técnica varíasegún sea la ubicación de la fractura: Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub- trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas). Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física.Insistimos, cualquiera sean los métodos deosteosíntesis empleados, deben ser realizados bajocondiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico, transfusión y radiológico. Dotación completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, período de años de recuperación, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.Lesiones traumáticas de la rodillaREQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo, es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple, hemartrosis traumática, lesiones cápsulo-ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rótula, de platillos tibiales, de condilos femorales, etc. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. Así se explica que, frente al cuadro traumático inicial, el médico emplee el diagnóstico de rodilla traumática aguda. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión.

CONTUSION DE RODILLALESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLARUPTURAS MENISCALESCONTUSION DE RODILLACONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumático, como por derrame articular. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. Debe descartarse, por la anamnesis y el examen físico, la existencia de lesiones específicas. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación, puede producirse una bursitis traumática, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitación funcional. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática).

Confirmado el diagnóstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación, vendaje elástico, calor local, analgésicos. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación; las causas son todas patológicas, pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. Ruptura sinovial por traumatismo. Fractura intraarticular: rótula, platillos tibiales, cóndilos femorales. En estos casos, la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsulo- ligamentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Ruptura de ligamentos cruzados. Tumores de la sinovial. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. Discracias sanguíneas (hemofilia). Como complicación en tratamientos anticoagulantes. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico, la característica común de su instalación rápida.

En fracturas de rótula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intra-articular. En la hemartrosis post-traumática, sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgésicos; la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello. Puede tener además un significado diagnóstico, cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída, pequeñas gotas de grasa. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial).LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLALESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.

La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementosanatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran losligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planosy consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parteelementos anatómicos activos representados fundamentalmentepor los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodillapuede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestablesin ser laxa.Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de larodilla pueden ser agrupadas en tres: Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.). Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascículo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada triada maligna de ODonogue. Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa.

Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.C.A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión, después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional, que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales; el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos

laterales o en el eventual sitio de su ruptura y elsigno más patognomónico de lesión de losligamentos laterales será la existencia del signo delbostezo, ya sea medial o lateral, que debe serbuscado en extensión completa y en flexión de 30°.En caso de lesión de los ligamentos cruzados, seránpositivos el signo del cajón anterior en caso delesión de L.C.A., o del cajón posterior en caso delesión del L.C.P.; en presencia de una lesión deL.C.A. aguda, el signo del cajón anterior puede sernegativo y deberá buscarse simultáneamente elsigno de Lachman. Otro signo que puede serpositivo en presencia de ruptura del L.C.A. es elsigno del jerk test o pivot shift.El estudio radiológico en dos planos permitirádescartar la existencia de fracturas oarrancamientos óseos a nivel de las inserciones delos ligamentos; el estudio radiológico dinámico envaro y o valgo forzado, idealmente con anestesia,será de gran utilidad para evidenciar la ruptura deligamentos laterales, obteniéndose una aperturaanormal de la interlínea articular interna o externa, oun desplazamiento anterior o posterior en caso deruptura de ligamentos cruzados. La calcificación dela inserción proximal del L.L.I. producida por ladesinserción del ligamento en el cóndilo femoralinterno, lleva el nombre de enfermedad dePellegrini-Stieda.El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por eldolor y por lo habitual de lesiones combinadas yasociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión

del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el más frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. sólo ocasionalmente afectado). La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla, que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla se le corre), episodios de hidroartrosis a repetición, impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulación tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado, siempre

acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica, tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.RUPTURAS MENISCALESRUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.

Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividadessuelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente quetambién ocurran en accidentes domésticos al parecer de discretamagnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada,movimiento de rápida rotación externa o interna, estando el piefijo en el suelo, etc.Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las características del accidente casi siempre son las mismas: Brusco, rápido, casi instantáneo. Generalmente violento. Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica trancada del jugador de fútbol. Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación interna. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensión de la articulación. Es el caso en que una persona que, encontrándose en cuclillas, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo.

Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla.Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o

en toda su inserción en la cápsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita, en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Dolor intenso a veces desgarrante. Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión. Claudicación.

Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.Este cuadro clínico es muy similar entodos los casos; lo único que varía esla intensidad de los síntomas.Examen clínico Claudicación por dolor. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame. Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.Radiografía Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo- cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.Diagnóstico

En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas; no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada (rodilla traumática aguda).Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Reposo absoluto de la rodilla. Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar después de algunos días. Analgésicos. Calor local. Anti-inflamatorios.

Punción articular según sea la magnitud del derrame. Ejercicios isométricos del cuádriceps. Control a 7 ó 10 días.Otra forma en que puedepresentarse el cuadroagudo inicial, es el deatascamiento irreversiblede la rodilla: Dolor intenso. Rodilla generalmente flectada. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulación. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.Se puede logrardesbloquear la rodilla conmaniobras manuales:

tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente. En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar, semanas o meses después, una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:

Antecedente de lalesión de la rodilla.Dolor: impreciso,vago, poco ubicableen la articulación, loidentifica comomolestias;sensación de quetengo algo en larodilla.Impotenciafuncional paraactividades demayor exigenciafísica, inseguridaden el uso de larodilla.Inestabilidad.Derrame ocasional.A veces sensaciónde cuerpo extrañointra-articular.Ocasionalchasquidos.Todos estossíntomas, subjetivos,se suelen manteneren el tiempo y sonmotivos decontinuas consultas.Síndrome de cuerpolibre intra-articular,con ocasionalatascamiento de laarticulación.Generalmentebrusco, doloroso eincapacitante. Conciertos movimientosde la articulación, elatascamientodesaparece deinmediato. Se

acompaña a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Algunos signos semiológicos son: Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa

según sea el menisco lesionado. Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla.Exámenes complementarios Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad

del menisco está alterada. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del radiológico como del médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es elevada (80 - 90%). Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico, así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada.Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos actuales, sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con

síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Osteocondritis disecante. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Sinovitis crónica inespecífica. Disfunción subluxación patelofemoral. Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. Simulación y neurosis de renta. Tumores óseos epifisiarios. Otros.Tratamiento Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:

Persistencia del dolor. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Atrofia muscular del muslo. Generadora de artrosis precoz. Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años.Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa el dolor post- operatorio, dilata la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una

técnica habitual, laartrotomía de la rodillaserá paulatinamenteabandonada.Meniscectomíaartroscópica: Es latécnica en vías degeneralización. Sonmúltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Post-operatorio muy breve. Poco doloroso o asintomático. No requiere inmovilización con yeso. Rápida incorporación a las

actividades habituales. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.Fracturas de la rodillaComprende las fracturas de la rótula, las fracturas de los cóndilos femorales, ylas fracturas de los platillos tibiales.FRACTURAS DE LA ROTULAFRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOSFEMORALESFRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALESFRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALESFRACTURAS DE LA ROTULAFracturas de la RótulaSon muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en laparte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracciónejercida por el cuádriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo esmixto, directo e indirecto.Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en:

Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la

articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOSCONDILOS FEMORALES

La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil demantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia acompromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía (accidenteautomovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en lametáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto haceque los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculonervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión,contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de estalesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgenciavascular (Figura 27).Figura 27(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo

nervioso.(b) Osteosíntesis con placa condílea.El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres,magnitud de los desplazamientos, etc.Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en forma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en T o en Y , muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos.Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas porun mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoralsobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacialateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.)(Figura 28).Figura 28Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c)Ambos platillos.En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo defractura puede tomar la forma de una V invertida, o de una T o Y,transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia(Figura 29).

Figura 29Fractura por compresión de la epifisis proximal de la tibia. El cóndilo femoral externo,ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.Clínica A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.Radiología El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir

adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción- movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones

meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.ComplicacionesLesiones meniscales o ligamentosas.Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, auncuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por eldaño del cartílago articular.Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastanteinvalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.Fracturas de la diáfisis de la tibiaCONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTESLa tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas deinserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello esnotorio en la mitad distal del hueso.El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arterianutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular.La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, siconsideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y aella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo defractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo;sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y sefractura el hueso.La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgooblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturanteintensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción yextremadamente inestables.

La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde susextremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura,limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio.

del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica.La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos.Los datos referidos son esenciales para configurarel pronóstico y el plan terapéutico. De este modotenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

Figura 30Extensafractura deltercio distal dela pierna. Sedestaca ungran tercerfragmentoseparado, porrasgohelicoidal. Elriesgo deexposición esinminente.Fractura segmentaria: doble foco de fractura,proximal y distal. En estos casos es esperable queuno de los focos, más frecuentemente el distal,haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31 Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. II. Tratamiento definitivo. Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crítico, dramático porlas circunstancias en que ha sucedido el accidente,por la inquietud angustiosa que trae consigo,además del dolor y necesidad de tomar unaconducta urgente.Debe considerarse además que es frecuente que,de la conducta acertada o equivocada que en esosmomentos se adopte, dependa la evolución futurade la enfermedad. Exposición del foco, compromisovascular o neurológico, shock, dolores indebidos,etc., suelen ser las consecuencias de una toma dedecisión errada.Conducta a seguir No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón, esquí, etc. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas), con vendas, correas, etc. Por último, si no tiene elementos rígidos a su disposición, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.

Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. Si tiene analgésicos a su disposición, úselos sin vacilar, inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. Pierna elevada. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. Ofrézcale avisar a sus familiares. Si le es posible, acompáñelo. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Si ha administrado medicamentos (analgésicos, sedantes, opiáceos, etc.) indíquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. Por último, deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc. En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.Tratamiento definitivo

Quizás sean pocas las fracturas que han motivadomayores controversias respecto al tratamientodefinitivo.La lista de posibles complicaciones, riesgosproducidos durante el desarrollo del tratamiento, odificultades en el manejo de la fractura misma, esinquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial, agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuádriceps, etc.Esta lista de riesgos y dificultades con que seenfrenta el médico en esta fractura, explica que sesigan todavía planteando diversos métodos detratamiento.Por un lado, hay quienes preconizan, y con muybuenas razones, la excelencia del método quirúrgico

(osteosíntesis) como tratamiento ideal; hay otros,también con excelentes razones, que preconizancomo ideal el tratamiento ortopédico.La respuesta correcta al problema de cada enfermo,está en recordar que la decisión terapéutica estádeterminada por la consideración de numerosascircunstancias, que suelen ser diferentes en cadacaso en particular, y sólo el estudio y evaluacióninteligente y criteriosa de cada caso, permitirá laelección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. Anatomía de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de médicos tratantes. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).Sólo después de haber estudiado profunda yreflexivamente cada caso, el médico deberá tomaruna decisión definitiva y valedera para ese enfermoen forma particular.En la actualidad hay un convencimiento casiuniversal en el sentido de que el tratamientoortopédico, no quirúrgico, sería, en la mayoría de loscasos, el más eficaz y el que menos riesgospresenta al enfermo. Métodos no agresivos, usadosen forma simple o complementados con técnicas detracción, empleando el yeso como elemento decontensión e inmovilización, con una técnica

correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aún el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. En general, si se actúa con suavidad, inspirando y ganándose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.

Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). Control radiográfico de la posición de los fragmentos. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). Enfermo hospitalizado: Pierna elevada. Control clínico permanente. Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera. Alta cuando: Se haya comprobado que no hay edema. El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. No haya molestias derivadas del yeso.Cuidados posteriores Primera fase El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada. A los 7 a 10 días, el riesgo del edema prácticamente ha

desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. Nuevo control radiográfico.Segunda faseTranscurridas 4 a 5 semanas: Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Radiografía: de control sin yeso. Colocación de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez. Taco de marcha. Nueva radiografía de control, una vez fraguado el yeso. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere

confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el próximo control.En estas condiciones, caminando conapoyo del yeso, con ayuda debastones, se mantiene hasta cumplir 3meses de tratamiento.Tercera faseCumplidas las 12 semanas: Se retira el yeso. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. Radiografía de control.Según sea de confiable clínicamente elcallo óseo, complementado por lainformación radiográfica, se procede: Retiro definitivo del yeso. Deambulación controlada con apoyo de bastones. Venda elástica. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos. Rehabilitación controlada de cuádriceps.

Control clínico cada 10, 15, 20 y 30 días, hasta su recuperación completa. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante, podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplíteo, lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria. La técnica del yeso con inmovilización funcional, reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es

privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica.Circunstancias especiales que complicanlas fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc. Fracturas inestables. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente médico- quirúrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos:

Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.Aseo físico y quirúrgico del foco.Aponer o reducir los extremos óseos; no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.Cierre por planos (excepto aponeurosis). Músculos afrontados, celular y piel. Es una condición indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensión.Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo). Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Férula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Fijación externa, reservada a fracturas

ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia, infectadas, etc. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Antibioterapia adecuada. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar: Tracción continua transcalcánea.Férula de Braun.Pierna elevada.Control permanente.Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiológico.Fijación externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado:

Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. Conseguida y mantenida la reducción, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixión se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura. Comprobada la mantención de la reducción correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso. Control de la reducción de la fractura. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual.Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la más temible por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo, se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que

los casos de irreductibilidad determinen que laterapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico,permitiendo una reducción anatómica y estable, unamovilización articular precoz y una deambulacióncon descarga más segura y precoz.Indicaciones Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patológico. Fractura conminuta. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. El error es evidente; las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables, constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. Además, el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: Infección de la herida.

Osteomielitis del foco de fractura. Retardo de la consolidación. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.El cirujano que afronta la responsabilidad deuna terapéutica quirúrgica en una fractura detibia, no debe ignorar que ya es un desastreuna pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosisestá infectada, el desastre puede tenerconsecuencias catastróficas.Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) esválida, debe ser realizada bajo las siguientescondiciones: Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Instrumental quirúrgico completo. Aquí no se admiten improvisaciones. Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante, que es aconsejable sea derivada a un médico especialista.

Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.Técnicas de osteosíntesis en las fracturasde pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura, es la lista, todavía incompleta, de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado. Placa de osteosíntesis. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. Clavos de Enders. Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante, que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del médico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.

En la mayoría de los casos, el enfermo le quedará eternamente agradecido.Lesiones traumáticas del tobilloCorresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de lavida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algúnmomento, se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo.Es posible que, en muchas circunstancias, la lesión deba ser atendida por unespecialista; pero sin lugar a dudas, un médico con conocimientos y destrezaadecuados, aunque no sea un traumatólogo, debiera conocer el tratamientodefinitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones.CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo. La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio- peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio- peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-ósea. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a 40°.

Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub-astragalina. Anormalmente, la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. Rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal del pie. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibo- peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones, cada cual más compleja, que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Lesiones de partes blandas: esguinces. II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico norevela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa enmodo alguno que la lesión, por este solo hecho, dejede tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegara adquirir un pronóstico peor que el de una fracturamaleolar.Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsulaarticular, de magnitud variable de acuerdo con laviolencia del traumatismo.Según sea la magnitud del daño se puedenclasificar en dos grupos: Entorsis. Esguinces.Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. Es un término poco usado entre nosotros, y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión, toda vez que la sintomatología

no permite siempre una diferenciacióndiagnóstica.En el esguince, en cambio, hay unalesión con desgarro de magnitudvariable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación deltobillo.Dentro del concepto esguince, seincluyen lesiones de diverso grado degravedad; desde aquéllas en lascuales ha habido un desgarro parcialdel ligamento, hasta aquéllas en lascuales hay una destrucción completadel aparato cápulo ligamentoso de laarticulación. Hay ruptura de losligamentos externos, internos y aun departe de la membrana interósea.Así, se pueden distinguir tres grados:Grado I : leves, con ruptura parcial delligamento externo o interno.Grado II : de gravedad mediana, conruptura del ligamento pero sin signosclínicos de subluxación de laarticulación.Grado III : muy graves. Con signosclínicos de desgarro de ligamentointerno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarrocapsular. Por ello la articulación ha

sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión.Mecanismos de acción El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio- peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio- peronea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres de una sub- luxación. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:

Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra- sindesmal). Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. Finalmente, se llega a producir la luxación completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta. Cualquiera sea la lesión producida, desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.Signos y síntomas

Es importante en la anamnesisaveriguar antecedentes que permitandeducir datos que orienten hacia eldiagnóstico, así como la magnitud delos daños: Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.Sin embargo, no siempre hay unarelación directa en la aparenteintensidad del traumatismo sufrido, conla gravedad real de la lesión. Ello debeser tenido en cuenta en el momento deformular una hipótesis de diagnósticoen la primera atención de urgencia.Dolor: generalmente intenso; a vecesllega a tal grado que provoca unalipotimia. El enfermo logra caminar condificultad o sencillamente no lo puedehacer.

Aumento de volumen: puede serinstantáneo, progresivo y alarmantepara el enfermo. Significa la existenciade un daño orgánico, sea óseo o departes blandas; la magnitud y rapidezen producirse y progresar suele revelarla gravedad de la lesión.Equímosis: empieza a aparecerdentro de las primeras horas y seextiende al tobillo, borde externo delpie, hasta los dedos y pierna, si elenfermo descansa con el pie elevado.Palpación: dolorosa en toda laextensión del tobillo. Zonasespecialmente sensibles encorrespondencia al cuerpo de losmaleolos o en zonas en torno a ellos,inducen a identificar el sitio del daño,sea óseo o ligamentoso.Importante es identificar la existenciade dolor intenso a la presión del áreade la sindesmosis tibio-peroneainferior; señala, sin lugar a dudas,lesión de la articulación y eventualcompromiso de la mortaja tibio-peronea.Movilidad anormal del astrágalo: si eldaño de la mortaja tibo-peronea esimportante, con diástasis articular,puede llegar a pesquisarse eldesplazamiento del astrágalo ensentido lateral medial o externo(peloteo astragalino).

Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Deducir un diagnóstico cierto, basándose sólo en todos estos hechos clínicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. Por ello el estudio radiográfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisión es inexcusable. Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis articular.

La segunda proyección es lateral, ymuestra posibles rasgos de fracturamaleolares. No es infrecuente quefisuras o aun fracturas graves, seandifícilmente identificables en un soloplano anteroposterior.El examen radiográfico señaladopuede complementarse con radiografíaanteroposterior con inversión forzadadel retro-pie. El examen deberealizarse con muy buena anestesialocal o general y la maniobra debe serpracticada por el propio traumatólogo.De resultar positiva, muestra eldesplazamiento del cuerpo delastrágalo dentro de la mortaja, y ladiástasis de la articulación tibio-peronea inferior.La confirmación radiográfica de que noexisten lesiones óseas, no autorizapara considerar a la lesión comointrascendente o de poca importancia.La sola lesión de las partes blandas,puede llegar a ser de extremagravedad.La posibilidad, muy frecuente, de unasubluxación astragalina, con diástasisde la sindesmosis, reducida en formaespontánea, debe ser cuidadosamenteconsiderada en todos los casos. Elpronóstico de este tipo de lesiones es

grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica.Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado. Analgésicos. Control cuidadoso y continuado de la evolución. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa, considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión, riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal

emergencia. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Analgésicos orales. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños, inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia, no es quién continúe con el tratamiento, junto con

derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de inmovilización.Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización, se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la

piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta; aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por períodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolución periódicamente, hasta su total recuperación.Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Quizás más que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del médico que recibe a uno

de estos enfermos, un conocimiento claro y precisode la naturaleza de la lesión, de su mayor o menorgravedad, y del tratamiento que en ese momentodeberá realizar.Principios básicos que deben considerarseen el manejo de estos enfermos La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiográfico completo es imperativo. Frente a toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad de una subluxación externa, anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografía no lo demuestre así. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea, pero el daño articular existe. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. Cuanto más alta sea la fractura del peroné, en relación a la sindesmosis, más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio- peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente.

La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo.Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Fracturas por abducción. Fracturas por aducción. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay pronación del pie (las más frecuentes). Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.

Clasificación de Wiles-Adams:está basada en el tipo de dañosanatómicos sufridos por la articulación: Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación astra-galina momentánea, que se ha reducido en forma espontánea. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.Clasificación de Willeneger yWeber: es, de todas, la más simple.Se basa fundamentalmente en lascaracterísticas de la fractura delmaleolo peroneo: nivel, grado dedesplazamiento, orientación de lasuperficie de la fractura. De estosaspectos se deduce la gravedad de lalesión articular, del compromiso departes blandas, integridad de laarticulación tibio peronea inferior,considerada como esencial en lafunción del tobillo.Así, se clasifican las luxo-fracturas entres tipos:

Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.Sintomatología Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.

Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo. Equímosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Importante es cómo el simple esguince, arrancamiento del vértice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo, pueden presentar una sintomatología enteramente similar. Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo, que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro, basándose sólo en hechos clínicos (Watson Jones). La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria.Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiográfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.

Oblícua, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografía antero- posterior y otra oblícua, con una maniobra de inversión forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico.Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se

produce el accidente, la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión, obliga a que todo médico, no necesariamente especialista, posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así, tomar una determinación correcta. Medidas de urgencia Enfermo acostado.Analgesia inyectable, si ello fuese posible.Retirar calzado.Inmovilización provisoria con férula de cartón, de yeso, etc., según lo permitan las circunstancias.Traslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado Retiro de la inmovilización de urgencia, si ella resulta inadecuada.Estudio radiológico del tobillo. Comprobación de la magnitud del problema, lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.

Recambio de la inmovilización, si ello fuese menester, por una férula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado.Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.Evacuación, con las radiografías e informe escrito, de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Hay, sin embargo, una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia, sea o no traumatólogo, a actuar en forma inmediata. Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresión de

atrás adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposición de la luxofractura. La reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. El término del proceso será objeto del especialista.Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados, a su sitio normal.

Reducir la subluxación si persiste. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. Conseguir la reducción de la mortaja tibio- peronea, de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto.Los objetivos señaladosno siempre se puedenalcanzar conprocedimientosortopédicos. Eldesplazamiento de losmaleolos adquiere talcaracterística, que obligaa la reducción quirúrgica.Sin embargo, debeconsiderarse que elloocurre en formaexcepcional y que elespecialista debe estarseguro que si con elprocedimiento ortopédicologra los objetivosseñalados, éste seconstituye en el métodode elección.De este modo, debemantenerse el criterio

que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningún tratamiento quirúrgico, por eficiente que parezca, logrará superar a un buen tratamiento ortopédico, si con él se han logrado los objetivos señalados. La tendencia actual, que induce a operar casi todas las fracturas maleolares, constituye una evidente exageración, no carente de riesgos y complicaciones.Fracturas o luxofracturas de tratamientoortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopé-dicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica Paciente en decúbito dorsal, en camilla o mesa quirúrgica.

Anestesia del tobillo: puede usarseanestesia local e intra-articular, peroidealmente se prefiere anestesia regional(espinal o epidural) o general.Se coloca la rodilla en 90° con un soportebajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos)y el tobillo en ángulo de 90°. En caso deluxación posterior del pie se efectúa unamaniobra como si estuviera sacando unabota, traccionando hacia distal y haciaadelante el talón, manteniendo el tobillo en90°, lo que asegura la mantención de lareducción. Se apoya la planta del pie en elpecho del médico que efectúa la maniobra,quedando libres sus dos manos, queefectuarán la reducción de losdesplazamientos laterales; el operadorejerce una compresión bimaleolar con lapalma de las manos, recordando que elmaleolo peroneo se encuentra másposterior que el maleolo tibial; durante estamaniobra se pueden efectuar desviacionesen varo o valgo forzado, para reducir losdesplazamientos de los maleolos.Habitualmente se requiere de una maniobraen varo forzado ya que la luxación másfrecuente es la posteroexterna y por lotanto la maniobra de reducción debe ser ensentido opuesto, es decir, hacia medial o envaro. Luego se instala una bota corta deyeso acolchada manteniendo el tobillo en90° y con compresión bimaleolar en varo ovalgo, según la lesión.El paciente queda hospitalizado bajovigilancia por posible aparición de signosde compresión por yeso.Radiografía de control: los parámetrosradiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio- peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la

superficie articular de la tibia. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria, será de indicación quirúrgica. Continuación del tratamiento ortopédico Cambio de yeso a los 7 a 10 días, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reducción. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efectúa control radiológico, y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al día.Fracturas o luxofracturas de tratamientoquirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas.

Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente médico, experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo, oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz), etc. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayoría de los casos, la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un médico no especialista, con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica, o que requieren intervención quirúrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.Fracturas del pie

Abordaremos este capítulo refiriéndonos a:Fracturas del astrágalo.Fracturas del calcáneo.Fracturas del metatarso y dedos.Fracturas del astrágalo.Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes, pero su diagnóstico inoportunopuede agravar complicaciones que les son propias.Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, enlos cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choquedel margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo, que lo fractura.Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie, quepuede provocar una luxación peritalar del astrágalo, llegando a encontrarloluxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie.Las fracturas del cuello pueden presentarse:Sin desplazamiento de los fragmentos,Con separación y subluxación del cuerpo,Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosisavascular del cuerpo, que determinará una grave alteración anátomo-funcionaldel tobillo.Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos.

El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equímosis difusa, dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión; la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero- posterior demostrará la lesión.Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica, ya sea por maniobras ortopédicas, o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Cualquiera sea el método empleado, deberá usarse una inmovilización prolongada, alrededor de 90 días, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea, que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente, pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista; el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.Fracturas del calcáneo.Generalidades. Anatomía y fisiopatología

El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamentecontra el suelo.Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, así comotambién en el momento de una caída sobre el talón.La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo alastrágalo, que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a amboshuesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna ypóstero-externa.La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caídasobre el talón, es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero-externa, que está sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y extremadamenteresistente. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda lacompleja patología traumática del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturasdel calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con elastrágalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de sucompromiso en las fracturas del calcáneo; parte importante del pronóstico y dificultaden el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe quedar absolutamente identificada laexistencia y gravedad de este compromiso.La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. Eldesplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posición en valgo por elaplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posición de valguismoexagerado, causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelasposteriores.La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Por la fracturamisma y por la contractura violenta del músculo, esta apófisis ósea asciende,determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción delgemelo; éste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una gravealteración de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnóstico, este hechodebe quedar determinado con exactitud.El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas quelo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidación seasiempre muy rápido. Por eso, la determinación terapéutica debe ser adoptada conrapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible.Estudio clínico

Es una fractura relativamente frecuente.Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal, columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloídea-occipital). Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama, en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomática. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, se impone un estudio radiográfico completo de la columna. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.Síntomas

Dolor intenso en torno al talón, región tarsiana y tobillo.Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talónaumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, así como lassurcos latero-aquilianos.Edema prominente que llena el hueco plantar; equímosis plantar, que suele aparecer alos 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primermomento con la pierna elevada, la equímosis invade la región aquiliana y aun la caraposterior de la pierna.Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie, porcompromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias.

1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su caraexterna contra la placa radiográfica; el rayo se centraverticalmente bajo el vértice del maleolo interno.El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler, quedetermina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior delcalcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalinaen aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por doslíneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidadmayor; la otra une la cúpula del tálamo (cara articular delcalcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. Enel calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por ambaslíneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el valor del ángulosea menor, indica la magnitud del hundimiento del tálamo yascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben serconsiderados como trascendentes en la determinación pronósticay terapéutica de la fractura. Si el ángulo en referencia llega amedir 0° o se hace negativo, significa que el daño de laarticulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayorson importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico debeser considerado como muy grave.2. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre eltalón en la placa radiográfica; y se provoca una dorsiflexión delpie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arcometatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos enun ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón ypasando inmediatamente por detrás de ambos maleolos, tibial yperoneo.

La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. 3. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina, en toda su extensión. El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. La tomografía axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras más, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).

Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).1. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulaciónsub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer).En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad delrasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectosse les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. Fractura horizontal de la tuberosidad. Fractura del sustentaculum tali. Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, detratamiento simple y que en general, no dejan secuelasfuncionales.En resumen: los modelos de fractura según las cuatromodalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.Diferentes problema clínicos representan las fracturas delsegundo grupo.2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridadde la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas oyuxta-talámicas de palmer).

De acuerdo con el grado de compromiso de las superficiesarticulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento desus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical, en una caída de pie sobre el talón. El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en dos partes: una ántero interna, que comprende la parte interna de la articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento póstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo, que provoca una fractura por compresión; aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso extenso de la articulación calcáneo- cuboídea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es

quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciación referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terapéutico. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente la sub-astragalina. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente, más grave y más incapacitante. La magnitud del daño articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reducción correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con daño extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo, que queda así relativamente más largo; ello determina una pérdida de la potencia contráctil; impide

que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible. El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y así se logra, al fin, una muy buena compensación funcional. El desplazamiento hacia afuera del fragmento póstero- externo, no corregido, determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formación de bursas, callosidades plantares, etc.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente de la sub-astragalina. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reducción manual. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).

Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.Tratamiento de las fracturas con compromiso de laarticulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub- astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero- externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:

En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y larga inmovilización. En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.Fracturas del metatarso y dedos. Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano, producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapié etc.). El examen clínico revela un pie edematoso, con equímosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner.FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo, al pasárselo a llevar contra algún objeto. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 días; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una

bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.Fracturas de columna vertebralLas fracturas de columna vertebral presentan diferentes características,dependiendo del segmento afectado. Por esta razón, desde el punto de vistaclínico, radiológico, fisiopatológico y terapéutico, estas fracturas se puedendividir en aquéllas que afectan la región cervical, torácica, toraco-lumbar ylumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacendiferentes entre sí.En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo alcompromiso anatómico. Aun hoy día se mantiene vigente en parte estatendencia.Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar lasfracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello dependerá eltratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello estáinvolucrada la posibilidad de lesión neurológica.Fractura y luxofractura de columna cervicalLas lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad ypor las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesionesneurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personasen plena actividad laboral.El costo del tratamiento para las personas, instituciones y países esextraordinariamente alto.El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y ellumbar, debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en suextremo superior a la cabeza.

Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidadneurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que nopresentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente, un 10% lopresenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales sedeben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que laevolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 yen 80% para C3 - C7; dentro de este último segmento, las vértebras másfrecuentemente comprometidas son C5 y C6.Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producirtetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar losmecanismos íntimos que producen las lesiones medulares; si a estoagregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al año por cada millónde habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinariaimportancia médica, social y económica.Como ya se insinuó, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos enplena capacidad laboral, ya que son los que están expuestos a riesgos de sufriraccidentes del tránsito y laborales.La lesión medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% demortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesionescervicales completas, según diferentes publicaciones.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en máso menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital.Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 -C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todopaciente con TEC o politraumatizado.En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructurasanatómicas:Masas condíleas del occipital (muy rara).Masas del Atlas.Arco anterior del Atlas.Apófisis odontoides del Axis.Ligamento transverso.Arco posterior del Atlas.Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separadoal Atlas y al Axis.Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza. Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente. Fractura transglenoídea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.

Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas.Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido eltraumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso serompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendouna señal radiológica de inestabilidad.El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobrelas masas del Atlas.Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologíadel TEC, embriaguez o de un politraumatizado.Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial delcráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamentepone el cuello rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios.Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anteriordel cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso.El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesionesasociadas.

Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo, reducción y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de elección es el quirúrgico, practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y DAlonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirúrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica, tomada después del séptimo día de la lesión.

Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopédico; si es inestable, el tratamiento de elección es el quirúrgico.LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del80%).En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por unmecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del latigazo).El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente conTEC, nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesióncervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en eltipo de fractura que sufre el paciente.El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fracturaque, a la radiografía, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificaruna fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia enla formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente.Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y lesión de partes blandas. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 - C7 es inestable, como daño neurológico, daño importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm, una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica

una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular).Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: Flexión compresión. Flexión disrupción. Hiperextensión compresiva. Hiperextensión disruptiva. Rotación. Compresión axial.

Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Flexión compresión Flexión disrupción Hiperextensión compresiva Hiperextensión disruptiva Lesiones por rotación Lesiones por compresión axialClínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casuísticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión. El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.

En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equímosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación de la línea media y rigidez cervical.Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre

desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo.Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y considerar además el grado de inestabilidad. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se intentará reducción cerrada y estabilización externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, más deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumática.

Aquellos desplazamientos o listesis pueden producirmielopatía por compresión crónica de la médula.Cuando una lesión cervical con desplazamientovertebral o articular es irreductible ortopédicamente,o se trata de lesiones inestables que no seestabilizan externamente (por ejemplo, lesiónpredominantemente ligamentosa), el procedimientoa seguir es la reducción quirúrgica, o sea,estabilización interna con asas de alambre, placas ytornillos, a lo que se agrega injerto óseo; estaartrodesis transforma una lesión inestable enestable.El abordaje de la columna cervical puede seranterior o posterior, dependiendo del sitio de lalesión, del tipo de lesión y la experiencia delcirujano. No hay un patrón absoluto para determinarel procedimiento por el cual se debe abordar y fijarla columna.También se debe solucionar quirúrgicamente unalesión cervical cuando, habiendo hecho tratamientoortopédico, ésta se desplaza, no consolida o sepresentan secundariamente manifestacionesneurológicas que no estaban presentes en unprincipio.A veces a la fijación interna se debe agregar unainmovilización externa con collar, Minerva, halo-yesoo halo-vest, por un tiempo adecuado.Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, sepretende que el paciente se ponga rápidamente depie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente.

Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica, de la fractura por estallido o compresión axial, en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo, por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar tracción halo- craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la médula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de tracción, se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reducción quirúrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. También se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular.

Acá habría que preguntarse por qué se produce lalesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera,nos permitiría intentar evitar las consecuencias deeste grave compromiso neurológico con medidas deíndole médico.En este sentido se han enumerado varias teoríasacerca del daño medular, extraídas de trabajosexperimentales hechos con animales (conejos -monos), provocando daño medular con traumas dediferente magnitud de energía. Se estudia el daño ylos cambios anatómicos y fisiopatológicos que seproducen, con el objeto de buscar posiblesterapéuticas que disminuyan el daño medular.Este interés de investigar el trauma raquimedular sedebe al incremento de éste en los últimos 30 años,por el gran aumento de los accidentes de tránsito,laborales, deportivos, etc., que dejan gravessecuelas neurológicas.En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos detraumatismo raqui-medular (TRM) por cada millónde habitantes - año.Si esto sucediera en Santiago, tendríamos 160 a200 casos por año; con los actuales tratamientos larecuperabilidad de las lesiones medulares esinsatisfactoria.Anatomía patológica: los cambios medulares seproducen después de una hora del traumatismo ypueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a lafalta de conducción nerviosa y a la imposibilidadabsoluta de recuperación medular.

Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa poralteraciones microvasculares de la sustancia gris,hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrágicacentral (6 horas), edema de la sustancia blanca yfinalmente necrosis completa (24 horas).Desde la perspectiva fisiopatológica se observa unasecuencia de cambios que podemos resumir en losiguiente: pérdida de conducción neuronal,alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP, ymetabólicas: acido láctico.Precozmente se produce una hiperconcentración deK en el espacio extracelular, lo que bloquea laconducción nerviosa y puede producir necrosiscelular, con lo que la célula pierde gran parte de suK .El Ca por el contrario, que se encuentramayoritariamente en el espacio extracelular (milveces más), penetra a la célula por daño de sumembrana, provocando lesión celular.En el trauma medular se describe ademásdisminución del ATP y acumulación de ácido lácticorápidamente después del trauma.Las investigaciones tienden a encontrar una terapiamédica que evite estos cambios, que alteran elfuncionamiento de la membrana celular y lahemorragia petequial, que llevan a la isquemia,produciendo una disminución del flujo sanguíneomedular en el sitio de la lesión.

Existen varias teorías que explican esta isquemiamedular, pero ninguna de ellas ha podido serdemostrada.Sobre la base de estas teorías, se hanimplementado una serie de tratamientos médicospara evitar el daño medular. Se debería instalarprecozmente y en forma ideal, antes de 1 hora deltrauma medular. Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.Se han propuesto otros agentes terapéuticos, sinresultado evidente.El tratamiento traumatológico del TRM debe serrealizado precozmente, ya que su pronóstico mejorasustancialmente en comparación con los tratados enforma tardía.También el pronóstico es mejor cuando el daño dela médula es parcial. En pacientes con dañomedular completo que llevan más de 24 horas deevolución, las posibilidades de recuperación sonmínimas, cualquiera sea el tratamiento que serealice.Las lesiones parciales de la médula tienen grandesposibilidades de recuperación, incluso a largo plazo,cuando son debidamente descomprimidas yestabilizadas.

Es fundamental para el pronóstico de los TRM, eltratamiento que se instale en las primeras horas detrauma, incluyendo lo que se haga en el lugar delaccidente. Ya dijimos que aquí se debería reconocerla lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza delaccidentado, con collar Filadelfia, tabla especial,sacos de arena etc.; esto impide que se agrave unaposible lesión cervical y medular.Si hay lesión medular con compromiso respiratoriograve, se debe intubar de inmediato al paciente porvía nasal, para evitar movilizar en hiperextensión lacolumna cervical.Cuando hay un desplazamiento cervicalespecialmente con daño parcial y progresivo, sedebe reducir rápidamente la luxofractura contracción craneana, aumentando la tracción en formaprogresiva y controlando el resultado conradiografías seriadas tomadas en el lecho delpaciente; la tracción puede llegar hasta 20 kilos.Si no se logra la reducción con la tracción, se debeir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizarla lesión, por vía anterior o posterior, dependiendodel daño y del mecanismo de la lesión.Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas detranscurrido el accidente.El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula.El mejor medio para descomprimir es estabilizar lalesión; reduciendo los fragmentos desplazados, raravez es necesario practicar una laminectomía, ya queesto aumenta la inestabilidad vertebral.Cuando se trata de fracturas por flexión ycompresión axial que, después de ser reducidas portracción de cráneo, dejan fragmentos

intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugíaes urgente para retirar estos fragmentos y elabordaje se hace por vía anterior.En estos casos la reducción no es sinónimo dedescompresión.En los casos de flexión disrupción con luxaciónarticular que no se deja reducir ortopédicamente, seabordará quirúrgicamente por vía posterior, parareducir y fijar; y luego eventualmente puede sernecesario un abordaje anterior para liberar lamédula y artrodesar la columna anterior.Es altamente infrecuente que se protruyanelementos óseos a la médula, por vía posterior, querequieran de laminectomía para extraerlos ydescomprimir la médula, por lo tanto, lalaminectomía está prácticamente contraindicada eneste tipo de patología; es más, en casos decompresión axial o fracturas por compresión, lalaminectomía agrava el problema, aumentando lainestabilidad.Para la indicación de descompresión anterior esfundamental el estudio radiológico (planigrafíasimple, TAC o RM), que muestre presencia defragmentos óseos o discales en el canal raquídeo,no obstante el tratamiento conservador realizadopreviamente.Reducido y descomprimido el TRM, se debeestabilizar la columna cervical.Cuando no hay daño medular, se puede lograr laestabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dañomedular, el tratamiento de elección es quirúrgico.

En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular. La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.). La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.Fracturas de columna toracolumbarEs una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y deColles.Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura depie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas enterremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedaninconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de lacolumna debe ser cuidadosamente investigada.Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de lasfracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento yevolución responde a los mismos principios.Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc., estos accidentes seráncada vez de mayor envergadura y frecuencia.

La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en suinterior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar,ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas queafectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Dolor Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas, la clínica no es determinante, por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Contractura muscular

Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que además, casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Su identificación es imperiosa; su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo- tendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión- compresión en cuerpo vertebral intensamente

osteoporótico.No haycompromisoneurológico.Otros signos importantes de pesquisar son los quetraducen compromiso esfintereano, alteraciones dela sensibilidad perineal, reflejo anal ybulbocavernoso.Resumiendo, hay que investigar: Sensibilidad, Motricidad, Reflejos osteotendinosos, y Reflejos y sensibilidad esfintereana.

Figura 39Fractura de cuerpovertebral. Quecomprometeprincipalmente laplaca superior. Enmenor grado estácom-prometido elmuro anterior.CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.

Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo- funcionales muy claros, que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación, cizallamientos y compresión axial. Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica, así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el órgano columna vertebral: Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos

unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.La configuración anatómica y funcional de cada unode estos tres pilares, puede ser parcial o totalmentedestruida, en forma aislada o en conjunto, poracción del traumatismo.Basado en esto, Denis establece dos concepcionesque son trascendentales para la comprensión de lasfracturas de la columna vertebral.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. La situación es similar en los casos

en que la lesión sólo compromete el arco posterior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Por su inestabilidad, obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral, a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos.Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. Fracturas con lesiones mayores. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, que son las más

frecuentes, a apófisis espinosas o dela pars articular, que son las másraras del grupo.En general son todas ellas pocofrecuentes, provocadas porcontusiones directas: puñetazo en elbox, caídas de espaldas con golpedirecto en la región lumbar, o porcontractura violenta de la musculaturalumbar.Fracturas de lesiones mayoresSe producen como consecuencia detraumatismos de gran energía, quellegan a fracturar las estructuras óseasde uno o varios de los pilaresvertebrales.Es tal la variedad de lesiones quepueden comprometer la estructuraesquelética de la columna, que se handebido clasificar en cuatro distintosgrupos. A pesar de ello, debe quedarmuy en claro que este intento deordenación no logra incluir a muchasotras, en las cuales la especialestructura de la fractura no secorresponde con ninguno de los cuatrogrupos diseñados:1. Fracturas por flexión-compresión

Tal vez sean las más frecuentes y lasde menor gravedad dentro de las deeste grupo.Se producen por un mecanismo deflexión-compresión del pilar anterior dela columna. La vértebra es aplastadaen su mitad anterior, adopta una formaen cuña más o menos acentuada. Lascolumnas media y posterior no sealteran, confiriéndole a la columna laestabilidad propia de este tipo defractura.En forma muy ocasional, enangulaciones extremas, puede haberruptura ligamentosa o aun algunafractura aislada del arco posterior; laestabilidad sigue sin alteración. No seacompañan de compromisoneurológico.La tomografía axial computada es muyprecisa al determinar el segmento delcuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vértebra. Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido(Fractura de Burst)Representan un 30% de las fracturasde este grupo.Se producen al soportar una cargaejercida a lo largo del eje vertical de lacolumna; la fractura es poraplastamiento y generalmente semantiene el paralelismo yhorizontabilidad de las caras craneal yventral del cuerpo vertebral.Se producen por caída libre de pie, enque la contractura muscular vertebraltransforma una columna en un tallorígido.La fractura comprometesimultáneamente el pilar o columnaanterior y medio; la fractura esinestable. Así es como en la fracturacon estallido del muro posterior,pueden emigrar violentamente dentrodel canal raquídeo, fragmentos óseosy discales, produciendo lesionesmedulares o radiculares. Ello explicaque, en fracturas de este tipo, seproduzcan lesiones neurológicas en el50% de los casos.La radiografía lateral así como latomografía axial computada puedemostrar: Fractura del muro posterior.

Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Distancia interperpendicular disminuida. Fractura de cortical interna de las láminas. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25% de ocupación ya pueden producirla.A todo nivel, ocupaciones de un 75%necesariamente presentan lesiónneurológica.3. Fracturas por flexión-disrupciónSon poco frecuentes y se producenpor un mecanismo de flexión sobre uneje transversal a nivel de la vértebralumbar. Es el típico caso provocadopor el antiguo cinturón de seguridad ensu sujeción abdominal.El daño óseo compromete lascolumnas media y posterior.Generalmente, la columna anteriorresiste la flexión de la columna y seconstituye en el eje de la bisagra.La complejidad de los dañososteoligamentosos puede ser variable,distinguiéndose varias formas:

El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Hay compromiso sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo- ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores.Rara vez hay compromiso porcompresión de la columna anterior(cuerpo vertebral).4. LuxofracturasSin duda, corresponden a las lesionesde mayor gravedad entre todas lasfracturas de la columna.Son producidas en accidentes de altaenergía, choque de vehículos,aplastamientos, caídas de elevadaaltura, etc.Generalmente el traumatismo seejerce violentamente de atrás adelanteo vice-versa, teniendo como punto fijola región toraco-lumbar.En fracturas de este tipo, secomprometen las tres columnasvertebrales, combinándose

mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamento; por lo tanto, debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexión-distracción.RADIOLOGIA Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento.CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO

Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesión neurológica. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2; también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesión del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio

radiográfico. En general, la lesión neuroló-gica es poco frecuente.FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada, con columna media y posterior indemne, se está en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulación temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación, especialmente xifosis. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. Estas lesiones no producen lesión neurológica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurológicamente inestables. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con déficit neurológico. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitación.TRATAMIENTO

Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: Reposo: Relativo: según la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión, con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Cuando ésta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente.COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. Lesión de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crónico. Lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).

Fracturas de la pelvisCONCEPTO ANATOMO-CLINICOLa pelvis se encuentra constituida por:Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales delanillo pelviano. Todos están cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su carainterna y externa, que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientrasel anillo pelviano esté intacto y estable; cuando segmentos óseos quedan liberados delanillo (fracturas), son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que enesos segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y demuy difícil o imposible reducción o contensión.Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen alhueso ilíaco de una riquísima vascularización; los procesos de consolidación seproducen en plazos extraordinariamente breves.El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de amboshuesos ilíacos.Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón, que posee ciertascaracterísticas importantes desde el punto de vista traumatológico:Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana, le permiten un ciertogrado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasadoslos límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, elcinturón pelviano se fractura.El anillo pelviano así conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzascompresivas: Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados, como son las ramas pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. Las articulaciones sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores, ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales.Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulaciónsacro-ilíaca (disyunción), debe considerarse que la violencia ejercida sobre lapelvis ha sido extrema.

Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea, sólida yresistente, se constituye en un continente protector de órganos y víscerasubicados en su interior; pero la íntima relación entre el continente óseo y elcontenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuandofragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidadpelviana.En esta situación se encuentran:La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del pubis; la relación entre ellos esíntima, en caso de vejiga llena de orina.Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. Eldesplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico, que es fuertey tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicadosa la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas, arteriaobturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangreextravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y allífácilmente se acumulan uno o más litros de sangre, constituyendo uno de los más gravesproblemas clínicos en este tipo de fractura.El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son lasconsecuencias directas de esta situación.CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta. II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento. III. Fracturas del sacro y coxis.

Figura 40. Fracturas de la pelvis.(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha eizquierda.Fracturas expuestasDEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos endash;el huesoendash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y

hueso), desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una urgencia no derivable.

Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardías o infectadas. A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminación es más

corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.Según el grado de lesión de partes blandas(clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada, ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el daño físico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, celular, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización

y desvascularización de las partes blandas comprometidas. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energía. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas, es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. Para que el diagnóstico sea completo, debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente, con absoluta precisión, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. Datos como altura de la caída, consistencia y naturaleza del

suelo, velocidad del vehículo que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor médico y médico-legal; suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. Examen físico: debe ser completo y meticuloso, referido a: Signos vitales: pulso, presión, respiración, temperatura axilar, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación e inervación. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal. Si es necesario, se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo, columna, pelvis, etc. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo, hematocrito, tipificación de grupo sanguíneo, valoración de niveles de gases en la sangre, etc. Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.TRATAMIENTO

Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable,y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho enforma completa y el estado del enfermo lo permita.Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: Evitar o prevenir la infección. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión. El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infección. Si así ocurre, cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación, desviaciones axiales, rotación, inestabilidad, etc., el especialista podrá recurrir, en un plazo próximo, con elevadas expectativas de éxito, a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposición ósea, etc., ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno, y el caso terminará, con seguridad, en una complicación.

De este modo, el médico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro, son resorte del especialista. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar sólo cubierto el hueso, habitualmente con músculo, para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión, que irá irremediablemente a la necrosis. La cubierta de piel se dejará para más adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infección. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible.Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). Enfermo en pabellón. Anestesia: general, raquídea, peridural, de plexo (Kulempkamf), según lo determinen las circunstancias. Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la elección del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patológicos, capacidad técnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con

extremo cuidado en la elección del procedimientoanestésico.Aseo físico: rasurado de la piel; lavado suave consuero tibio, si no hubiera suero se puede usar aguahervida, jabón, povidona yodada, detergentes, etc.Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo;con frecuencia están contaminados con tierra,grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular.El lavado se repite una y otra vez hasta que elcampo de la herida quede absolutamente limpio.Es aconsejable durante los primeros lavados,ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos,para evitar su contaminación con la suciedad de lapiel, jabón, pelos, etc.Exploración de la herida: se debe examinar concuidado toda la extensión y profundidad de laherida, buscando posibles lesiones de vasos,nervios, exposición articular, etc., que pudieronpasar inadvertidas hasta ese momento.Cambio de campo operatorio: terminado el tiemposéptico se inicia el tiempo considerado aséptico.Se cambian sábanas, instrumental, delantal,guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en unaintervención aséptica, yodo a la piel; campo deropa estéril.Aseo quirúrgico: con bisturí, pinzas, tijeras, seelimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel,músculos desgarrados. Si el tejido muscularpresenta color negruzco, no sangra, no se contraeal estímulo de la presión de la pinza o con suerofrío, probablemente está desvitalizado en tal gradoque irá a la necrosis; se debe resecar hastaencontrar músculo viable.Los tendones o troncos nerviosos desgarrados oseccionados se identifican; no se suturan, pero sefijan con seda o hilo metálico a las partes blandas;de este modo no se retraen (tendones) y suidentificación será fácil cuando llegue el momentode su reparación definitiva. El lavado es profusocon suero fisiológico en gran cantidad, 5 a 10litros.Tratamiento del hueso: debe caer también dentrodel campo del aseo físico y quirúrgico. Lospequeños segmentos óseos se dejan en su lugar;todo segmento óseo adherido a periosteo o

músculo debe ser respetado y colocado en sulugar, ya que es casi seguro que posee unasuficiente vascularización. Los grandesfragmentos deben ser respetados, limpiados, susbordes muy sucios se resecan económicamentecon gubia, y se ajustan en su sitio.La eliminación de fragmentos óseos debe ser muycuidadosamente considerada, y se ha de limitar afragmentos muy pequeños, muy sucios y sinconexión con las partes blandas.Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejorposible, de acuerdo con la variedad de la fractura.Cierre de las partes blandas: las masas muscularesse afrontan con material reabsorbible muy fino, laaponeurosis no se cierra. Si es posible, se suturapiel y celular sin tensión. Si hubiere pérdida depiel se debe dejar la herida abierta y el huesocubierto por músculos.Los tejidos suturados bajo tensión están destinadosa la necrosis y la infección.Heridas que no se suturan: idealmente la heridasen las fracturas expuestas debieran poder cerrarse;sin embargo, hay muchas circunstancias queaconsejan dejarlas abiertas, selladas con apósitosvaselinados.Aunque no puedan darse normas rígidas, seaconseja no suturar las heridas que presentan lossiguientes caracteres: Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). Grandes heridas y colgajos. Heridas con tejidos muy dañados, muy sucias y muy difíciles de limpiar. Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución, sobre todo si los tejidos están muy dañados. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia.En estas condiciones resulta más prudenteesperar una cicatrización por segunda

intensión o, mejor aún, lograr el cierre de laherida con injertos de piel.Se dejan drenajes aspirativos durante lasprimeras 24 a 48 horas, en heridas extensas,muy profundas, en que hubo gran daño departes blandas y mucha acción quirúrgica; sehacen aseos a repetición a las 24, 48 y 72 ómás horas.Inmovilización de la fractura: son varias lascircunstancias que deben ser consideradas para laelección del método de inmovilización: Magnitud de la herida. Pérdida de piel (herida abierta). Riesgo de infección. Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas, abdominales, craneanas, etc.). Necesidad de traslado.De acuerdo con ello, se emplean algunos delos siguientes métodos: Tracción continua. Tutores externos. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Yeso abierto o entreabierto.La elección del procedimiento dependerá devariadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. Existencia de recursos técnicos. Gravedad de la lesión.

Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes.Se debe emplear un inteligente criterio clínicopara determinar los pasos a seguir en elmanejo del enfermo.Si las circunstancias lo permiten, debeestimarse como una prudente medidaevacuar al enfermo a un servicio de laespecialidad.Es frecuente que el especialista proceda arealizar nuevos aseos quirúrgicos, con elobjeto de eliminar tejidos que se observandesvitalizados: reabrir focos que retienensecreciones hemáticas, masas de coágulos ofocos supurados, etc. A veces la evolucióndel proceso obliga a repetir una y otra vez elprocedimiento de aseo físico y quirúrgico,como ya se ha dicho.Según sea la evolución, se puede esperaruna cicatrización por segunda intención, oproceder a la sutura de la herida(cicatrización por tercera intención) cuandolos signos de infección hayan desaparecidoen forma completa. Muy frecuente es larealización de injertos para lograr, lo másrápido posible, una cubierta cutáneaadecuada.Será la evolución del proceso, y sobre todo elcriterio clínico del médico tratante, el quedeterminará el procedimiento a seguir. Eneste aspecto, nadie debiera guiarse poresquemas o clasificaciones teóricas o pre-establecidas.

Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son: Penicilina y derivados. Cefalosporinas. Aminoglicósidos. Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales.El enfermo tratado así en esta primera etapa de sufractura expuesta, debe ser observado en suevolución y en general trasladado a un servicioespecializado, para que se continúe y termine eltratamiento definitivo.Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de haceruna osteosíntesis interna de entrada, en el momentode hacer el aseo quirúrgico. Antiguamente se hizo,resultando en su mayoría en fracasos, por infeccióny pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placaso clavos endomedulares.Posteriormente se proscribió el uso de elementos desíntesis interna, más aún con el advenimiento de losfijadores externos, que salvaban estascomplicaciones.En el último tiempo, y en centros altamenteespecializados, se ha vuelto al uso de la fijacióninterna en situaciones excepcionales, comofracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes

de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. Por lo tanto, la recomendación final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura; permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón, vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción, comprimir, realizar transporte, óseo, etc. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de exposición, lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares, que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.PolitraumatizadoCorresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, concompromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ellotiene riesgo de vida.

Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo devida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que,aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro delas primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todaslas edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y lasenfermedades cardiovasculares.Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva queafecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivosde la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones deaccidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa oindirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de saludmás caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en laatención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente(paciente-trabajador-joven).La mortalidad calculada al año 2000, entre los 15 y los 64 años, en Chile, es deun total de 30.242 y se distribuye en: Causa traumática 7.770 Tumores 6.550 Cardiovasculares 5.534 Digestivas 4.057 Respiratorias 1.149 Infecciosas 680Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son (Champion, 1990): Accidentes de tránsito 49% Caída de altura 16% Herida de bala 10% Herida por arma blanca 9%

Aplastamiento 5% Otros 11%La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucióntrimodal característica.Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc. Ruptura tráqueo-brónquica. Hemotórax a tensión. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.

Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central Contusión cerebral grave. Hemorragia cerebral masiva.Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado la hora de oro del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes prevenibles con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar poracción directa del médico tratante, especialmente el primer punto.En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar conpersonal paramédico especializado y bien entrenado, convehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo(helicóptero, avión equipado), y con un centro de operaciones quemantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo derescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras deresucitación, se logra una disminución significativa de muertes prevenibles. West, en 1983, al comparar las estadísticas demortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad derescate especializado, demuestra una disminución significativa dela mortalidad observada en la segunda etapa.Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo.Esto significa contar con un equipo médico y paramédicoespecializado, liderado por un cirujano de trauma, y con unequipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, LaboratorioClínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluidoServicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponiblelas 24 horas del día.La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atenciónva enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Losobjetivos que deben cumplir en uno y otro, así como losprocedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser

considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTESEGUNDA ETAPA: TRASLADOTERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITALEVALUACION PRIMARIARESUCITACIONEVALUACION SECUNDARIATRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVOMANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADOINDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOSPRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTEExtricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.

Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período, inmediato al accidente. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias, generalmente no está integrado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisión. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, se atienda a un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver.Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, histéricos, etc. Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o enfermera capacitada, debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos: Signos de asfixia. Signos de hemorragia grave externa o interna. Signos de shock. Quienes presenten estos signos, requieren de una atención inmediata e intensiva.

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos sedebe proceder a: 1. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe: sangre, vómitos, prótesis dentarias, etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la mandíbula hacia adelante. Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de Mayo. Por último, respiración boca a boca; colocación de cánula endo-traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. 2. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa, apósitos, pañuelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda elástica, etc. 3. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.

Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ya que el riesgo de muerte es inminente. Debe conseguir: a. Restitución de la circulación: Masaje cardíaco externo. b. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. Intubación con canúla de Mayo. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea; la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Con ambos procedimientos, la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.4. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Compresión digital. Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y vendaje compresivo. Elevación de las extremidades. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces

intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.5. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir daño secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Alineación de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con tracción axial suave sostenida. Inmovilización: con férulas de cartón, tablillas de madera, férulas de Thomas, Velpeau, etc.6. Colocación del paciente en posicióncorrecta: Decúbito dorsal, con tórax levemente levantado, si está conciente. Decúbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas que, en ese momento, amenazaban la vida del enfermo.

SEGUNDA ETAPA: TRASLADOCorresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo delpolitraumatizado:Prioridad de traslado.Medio de traslado.Técnica de traslado.Destino.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave, etc. Se trasladan, a un hospital de primera categoría, al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales:

Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales, heridas abiertas de tórax, heridas de cuello. Enfermos en shock. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. Traumatismos máxilo-faciales. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Fracturas expuestas. Fracturas no complicadas.Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.Técnica de traslado

En general, se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Maniobras suaves. Seguras. Rápidas. Controladas por personal auxiliar competente. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. Señalización adecuada del sitio del accidente. Detener o controlar el tránsito. Apartar a los curiosos. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN ELHOSPITALDiagrama funcional Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones:

El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.Las prioridades se deben establecer de una manera lógica,basado en la evolución integral de los pacientes y especialmenteen la evolución de los signos vitales.El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, médicos,enfermeras y auxiliares, inician un procedimiento de diagnósticojerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a lasituación del paciente.En los servicios bien organizados, con personal idóneo y con unbuen entrenamiento, la dinámica que se inicia con la llegada delenfermo debe estar tan bien organizada, que cada miembro delequipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de todala infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicación yuso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cuál es laparticular misión que debe cumplir en ese momento.Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejopor la variedad de acciones, rapidez y precisión del actuar, no seobserva desorden, precipitación, acciones sin objeto preciso; tododebe caracterizarse por un funcionamiento rápido, preciso,ordenado, eficiente y eficaz.Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamientoson prácticamente simultáneos y se expresan aquí comosucesivas, sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Resucitación. Evaluación secundaria.

Atención médica definitiva. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.EVALUACION PRIMARIASe identifican las condiciones que amenazan la vida, iniciándose su tratamientoen forma simultánea.Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical.Respiración y ventilación (Brithing).Circulación con control de la hemorragia. ProcedimientoEnfermo desprovisto de toda su ropa.Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada.Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:Hora exacta de ingreso.Estado general.Valores vitales.Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores,alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridastorácicas abiertas, etc.Función cardio-circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa periférica y central,signos de anemia.Identificar hemorragias externas o internas.Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estén producidas yespecialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión.

Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores:Falta de pulso periférico.Palidez.Enfriamiento.Dolor.Anestesia en calcetín, etc.Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc.Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo unestricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, seinicia la fase de tratamiento.RESUCITACIONCorresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan deinmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos, todoslos cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable;todas ellas son medidas de primerísima prioridad.Asegurar vía aérea permeable:Aspiración naso -traqueal.Cánula de Mayo.Intubación naso-traqueal y respiración mecánica.Elevar las piernas en un ángulo de 45°.Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.Cateterización: Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica, safena interna a nivel del cayado femoral. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite:

Medir P.V.C. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc. Tomar muestras para estudio hematológico, gases, etc. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub-clavios en estas circunstancias. Sonda vesical (Folley) que permite:Medir diuresis horaria.Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria.Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.Tomar muestra de orina.Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico loaconseja. Sonda nasogástrica que nos permite:Aspiración del contenido gástrico. Catéter nasal para administrar oxígeno. Si no se consigue administrarlo por esta vía, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Catéter arterial que permite:Medir presión arterial.Muestra de sangre para medir gases. Terminado el proceso de cateterización, se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad.Calmar el dolor.Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades:

Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio-clavicular, conectada a un sistema de aspiración. Vaciamiento de hemotórax. Toracocentesis. Toracotomía.Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: Observación. Laparotomía. Toracotomía. Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido.Diagnóstico de heridas torácicas: Identificar si son o no penetrantes. Resolución según sea su carácter. Resumen. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre, pared torácica estabilizada, vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Primera causa: alteración de la vía aérea Obstrucción:

Por aspiración --- despejar vía aérea. Por cuerpo extraño --- laringoscopía, traqueotomía. Por fracturas: Neumotórax --- drenaje pleural. Neumo-mediastino --- drenaje mediastínico. Segunda causa: alteración de la caja torácica Por herida parietal --- exploración quirúrgica.Por herida penetrante --- cierre pared torácica.Por fracturas costales dolorosas --- novocainización.Por tórax volante --- pulmón de shock: investigar gases arteriales. Radiografía. Tratamiento --- fijación interna. Tercera causa: alteración pulmonar Neumotórax --- Rx --- drenaje pleural.Hemotórax --- Rx --- punción pleural o drenaje pleural o toracotomía.Hemo-neumotórax --- Rx --- drenaje pleural. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda

Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: Anemia aguda. Contusión cardíaca. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. Tercer problema: compromiso del S.N.C. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. TEC simple --- observación.Contusión cerebral --- observación, tomografía axial computada, tratamien- to médico.Hematoma intra-craneano --- observación, scanner, craneotomía. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas, el riesgo de muerte del politraumatizado

recién ingresado, necesariamente debe haberdisminuido en forma importante. Sin embargo, elproblema subsiste con el diagnóstico y resolución deproblemas que pueden ser considerados como desegunda prioridad.No se comienza mientras la evaluación primaria nose haya completado e iniciado su resucitación.Consiste en un examen de cabeza a pies. Seemplean técnicas de inspección visual, auscultacióny palpación evaluando sistemáticamente todo elcuerpo región por región. Cabeza, cuello, tórax,abdomen, extremidades y sistema neurológico seexaminan individualmente.Se toma radiografías de columna y tórax tan prontocomo sea posible; tiene prioridad sobre otrasradiografías que sean requeridas de acuerdo anuestra evaluación secundaria.Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones quepor su carácter o extensión se constituían en riesgosinminentes de muerte, se sigue con el diagnóstico yresolución de una segunda serie de lesiones, queaunque de gravedad no llevan implícito un riesgovital inmediato. Diagnóstico, control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: Presión arterial. Pulso: frecuencia y amplitud. Presión venosa central. Cianosis distal. Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.

Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica.Corrección de la hipovolemia: Transfusión sanguínea. Transfusión de plasma. Soluciones salinas. Sustitutos del plasma (Dextrán). Control de los niveles bioquímicos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina, pCO2, etc. Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. Solución salina normal. Suero glucosalino. Suero glucosado.Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantesabdominales: Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada), para decidir su resolución quirúrgica.Lesiones esqueléticas: Diagnóstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones: Fracturas expuestas. Fracturas inestables (pelvis, fémur). Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas con compromisos viscerales, etc.

Proceder a su resolución: Tracción continua. Inmovilización con yeso: abiertos, cerrados, férulas, tutores externos, etc. Osteosíntesis, etc.Lesiones vasculares: Identificar y resolver lesiones arterio- venosas: secciones, trombosis, espasmos, contusiones.Lesiones maxilo-faciales: Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial: Fracturas de los maxilares. Disyunción cráneo facial. Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc. Luxofracturas dentarias, etc.Lesiones urogenitales: Identificar y resolver lesiones: Renales. Vía urinaria, especialmente vésico- uretrales. Genitales externos.Lesiones de partes blandas: - Heridas no complicadas, quemaduras. - Lesiones oculares. - Lesiones genitourinarias. - Pérdidas de piel.

La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. Lesiones de piel, obstétricas, etc., deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. Procedimientos diagnósticos especiales, como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio), exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner, son realizadas en esta oportunidad. Esta etapa de evaluación se puede describir como tubos y dedos en cada orificio.Resumen. Esquema terapéutico de las causasprincipales de las lesiones de segunda prioridad

Se tratan todas las lesiones del paciente como:estabilización quirúrgica de las fracturas,toracotomías, laparotomías, etc. También seprepara al paciente para ser trasladadoapropiadamente a una institución que le puedaotorgar un nivel de atención más especializado,según sea requerido.En forma simultánea a las primeras medidas deatención, se debe obtener la historia médica previa,en lo pertinente a los hechos como: antecedentesde alergia, medicamentos administrados, patologíaasociada, comidas/bebidas de últimas horas,ambiente y hechos relacionados con el trauma.

Ya terminado el tratamiento de las lesionesconsideradas como de segunda prioridad, se iniciael estudio diagnóstico y terapéutico de todasaquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto ensu fase de emergencia, en la primera y segundafase ya descrita.En muchas de estas lesiones las medidasinmediatas sólo resolvieron las situaciones deemergencia, pero la solución definitiva aún no estáresuelta.La lista de problemas por resolver suele ser larga yla magnitud de ellos es formidable. Fracturas expuestas, a menudo infectadas. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. Fracturas pelvianas. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Fracturas de columna, a menudo inestables. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Lesiones de troncos nerviosos periféricos. Extensas pérdidas de piel (escalpes). Quemaduras de segundo y tercer grado. Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Se inicia, continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual.Identificación y tratamiento de las lesiones que puedenllevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación, de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Vía aérea con control de la columna cervical Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Identificación del problema: la pregunta Cómo está... hecha al paciente, nos da una buena información de su estado general básico, y ello determinado por la calidad de la respuesta.

Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe; ronquera o dosfonía obstrucción laríngea).Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Tracción del mentón hacia arriba; no debe hiperextenderse el cuello. Levantamiento mandibular. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. Aspiración. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica; es fácil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana. Cánula orofarígea (Mayo)- nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal, obstruyendo la vía aérea. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal).

Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesión de columna cervical, se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea); se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectándose a una fuente de oxígeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)Neumotorax a tensión: La entrada de aire a lacavidad pleural, sin vía de escape, lleva al colapsopulmonar y al desplazamiento del mediastino ytraquea hacia el lado opuesto.Clínica: respiración dificultosa, ausencia unilateralde ruidos respiratorios, timpanismo aumentado,desviación de traquea, ingurgitación de venasyugulares y cianosis como manifestación tardía.Tratamiento: descompresión inmediata,inicialmente a través de una aguja en el segundoespacio intercostal a nivel de líneamedioclavicular. El tratamiento definitivo requierede la inserción de un tubo pleural en el quintoespacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a lalínea axilar media.Neumotorax abierto: Secundaria a heridapenetrante de gran tamaño que se transforma enherida torácica aspirante. El aire entra a lacavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzoinspiratorio.Tratamiento: Se cubre la herida con un vendajeestéril y oclusivo, que cubra los bordes,asegurándolos con cinta adhesiva. Así funciona

como una válvula de escape unidireccional, sinpermitir que entre aire en la inspiración ypermitiendo la salida de éste en la espiración.Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierrequirúrgico de la herida en pabellón.Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de lapérdida de más de 1.500 cc de sangre en lacavidad pleural. Se debe a herida penetrante quelesionan los vasos sanguíneos sistémicos opulmonares.Tratamiento: restauración de la volemia junto a ladescompresión de la cavidad torácica(tubo pleuralúnico en 5° espacio intercostal anterior a líneaaxilar media). Toracotomía: está indicada cuandose observa una pérdida de volumen persistente(200 cc/hora).Tórax inestable: Cuando un segmento de la paredtorácica pierde la continuidad con el resto de ésta(tórax volante), habitualmente está asociado afracturas costales múltiples.La gravedad del tórax inestable está directamenterelacionada a la gravedad de la lesiónparenquimatosa pulmonar.Tratamiento inicial: soporte ventilatorio(ventilación asistida).Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmentecomo resultado de una herida penetrante delpericardio. Se necesita una pequeña cantidad desangre en la cavidad pericardíaca para restringir laactividad del corazón. La extracción de volúmenesde sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc pormedio de una pericardiocentésis, puede tener granefecto benéfico en un paciente crítico.Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de lapresión venosa central, disminución de la presiónarterial, disminución de los ruidos cardíacosayudan en el diagnóstico; sin embargo, su hallazgopuede ser difícil en un ambiente ruidoso (Serviciode Urgencia). Debe tenerse presente como undiagnóstico diferencial al no presentar el pacienteuna mejoría después de las acciones médicaspreviamente descritas.Tratamiento: Pericardiocentesis (punciónpericardíaca) por vía subxifoídea. El tratamientodefinitivo debe ser realizado por un cirujanovascular calificado.

Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). Ruptura aórtica. Hernia diafragmática traumática. Ruptura traqueobronquial. Ruptura esofágica.Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria; disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido), disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico, pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón, corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más precoz. Se diferencian según la gravedad en:

Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% delvolumen sanguíneo).Signos: taquicardia discreta, menor de 100 porminuto.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% delvolumen sanguíneo). En el adulto representa unapérdida de 800 a 1.500 cc de sangre.Signos: Taquicardia mayor 100 por minuto. Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Ansiedad. Diuresis 20 a 30 ml/hora.Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% delvolumen sanguíneo). En el adulto corresponde a2.000 cc de sangre. Paciente grave.Signos: Taquicardia mayor a 120 por minuto. Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). Caída de la presión sistólica. Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40l volumen sanguíneo). Paciente crítico, conriesgo inminente de muerte.Signos: Taquicardia mayor de 140 por minuto. Taquipnea mayor de 35 por minuto. Caída grave de presión arterial sistólica. Diuresis mínima.

Depresión grave del estado mental (confusión y letargo).Habitualmente requiere de transfusión masiva y deintervención quirúrgica inmediata.Manejo Vía aérea y ventilación adecuada. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Técnicamente es más fácil, tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio, clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas, de preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiológico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el niño, tan rápido como sea posible, y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Transfusión masiva. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. Su uso es controvertido.

Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: Reposición de volemia. Pantalón neumático antishock. Fijación esquelética con fijador externo. Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Laparotomía, último recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal, al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atención, ya que determina la gravedad del paciente.EVALUACION SECUNDARIACabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular, identificando lesiones y agudezavisual. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneano, como heridas en cuerocabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia(salida de líquido cefalorraquídeo, lo que hace diagnóstico de TEC abierto).Identificación de la dirección y fuerza del impacto, lo que nos orientará en la búsquedade lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión, hiperextensión, compresiónaxial).

Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. Evaluarlesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I, II, III).Consignar la pérdida de piezas dentarias.Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo pacientecon trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervicaldebe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva.Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente.Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tanimportante, como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de unalaparotomía. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el traumaabdominal cerrado. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominalcomplicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismoexaminador) la radiografía simple, el scanner con medio de contraste oral yendovenoso; el lavado peritoneal diagnóstico, que tiene su principal indicación cuandoel examen clínico es equívoco, poco confiable o imposible de realizar.Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal, y luego de 30minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio. Lavado peritoneal diagnóstico positivoAspiración de 5 cc sangre fresca.Presencia de líquido intestinal.Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural.Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado, bazo y riñón. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado, intestino delgado, colon y estómago.Recto: Su correcta exploración determina:Presencia de sangre en lumen intestinal.Próstata en posición alta (ruptura uretral).Fractura expuesta de pelvis.Tono del esfínter anal.

Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orientenhacia una contusión renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El hematomaperineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante, nos habla deuna ruptura uretral. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sondavesical, hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la víaurinaria. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de rupturavesical, esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo alaccidente.Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetría o impotencia funcionalen una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidadneurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar.En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condiciones del accidente,para determinar grado de contaminación de la lesión. Se debe completar el estudio conuna evaluación radiológica completa según el examen clínico.Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad, y sereevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano; tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menorTRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVOSe refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluaciónsecundaria, y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizadohemodinámicamente.Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir sutratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente, osi, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centroasistencial.MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO

Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precozde las fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminuciónsignificativa del tiempo de hospitalización, mejores resultados funcionales y unadisminución en la incidencia de embolía pulmonar.Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a unaestabilización quirúrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a lalesión, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sidocolonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes.Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en:Movilización precoz.Prevención de trombosis.Mejor resultado funcional tardío.Prevención de úlceras de decúbito.Disminución de los requerimientos de analgesia.Prevención de la embolía grasa.Prevención del distress respiratorio del adulto.Facilitación de los procedimientos de enfermería.Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas:Stress adicional quirúrgico.Mayor pérdida sanguínea.Mayor riesgo de infección ósea.A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes,cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas deadmisión.INDICES DE GRAVEDAD EN LOSPOLITRAUMATIZADOS

En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados, seestán estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acercade la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximaciónla magnitud del riesgo de muerte.El que se obtengan conclusiones confiables, permitiría cumplir con variosobjetivos:Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente),jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán derecibir a estos enfermos.Organizar el plan de trabajo del equipo, distribución del personal, recursos, etc.Confeccionar planes pilotos en la organización, modalidad de tratamiento en losdistintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros segúnsean las lesiones sufridas.Evaluar los resultados.Así es como en los servicios de trauma, se han puesto en práctica dossistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado.Trauma de Score: establece un puntaje universalmente conocido correspondiente alas alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en laconservación de la vida:Ritmo respiratorio.Expansión respiratoria.Presión arterial sistólica.Llene capilar.Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow).Indice de gravedad de lesiones: según valoración de cinco secciones corporalesposiblemente comprometidas en el accidente.Trauma score

Indice1. Ritmo respiratorio: 10-24 min 4 24-35 min 3 36 ó más 2 1-9 1 Ninguno 02. Expansión Normal 1 respiratoria Retracción 03. Presión arterial 90 min o más 4 sistólica: 70-89 mm Hg 3 50-69 mm Hg 2 0-49 mm H 1 Sin pulso 04. Llene capilar: Normal 2 Retardado 1 No hay 0

5. Sistema nervioso (Escala de Glasgow) Apertura de los Espontánea 4 ojos: A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta verbal: Orientado 5 Confuso 4 Palabras 3 inapropiadas Incoherente 2 Ninguna 1 Respuesta motora: Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Se defiende 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 No hay respuesta 1En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el puntajecorrespondiente al examen; la suma de ellos refleja elcompromiso neurológico según la tabla:14 - 15 puntos = 5 puntos11 - 13 puntos = 4 puntos8 - 10 puntos = 3 puntos5 - 7 puntos = 2 puntos3 - 4 puntos = 1 punto

La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice Trauma Score, se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, experimentado y bien entrenado.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto de vista anatómico. Así, se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. Cabeza y cuello. Tórax. Abdomen. Extremidades y pelvis. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Lesión menor. 2. Lesión moderada.

3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte. 4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable. 5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa. Para el cálculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos; cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el Indice de Gravedad. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMALESIONADOINDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones másimportantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas las quemaduras de 1° grado; 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal.

Contusiones y erosiones extensas, heridas 10 cm dediámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% desuperficie corporal.Contusiones y erosiones múltiples extensas; heridas 10 cm dediámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% desuperficie corporal.Heridas con hemorragia; quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y50% de superficie corporal.Quemaduras 2° y 3° grado 50%.TORAXDolor muscular, limitación menor de movilidad torácica.Fractura costal oesternal. Contusiones mayores de paredtorácica sin compromiso respiratorio.Fracturas múltiples de costillas. Hemotórax/pneumotórax.Ruptura de diafragma. Contusión pulmonar. Herida penetrantecon pneumo 3 cm.Heridas abiertas de tórax, tórax volante ( 3 cm),pneumomediastino, contusión del miocardio sin compromisohemodinámico.Compromiso respiratorio mayor, herida de tráquea,hemomediastino, ruptura de miocardio con compromisohemodinámico.CABEZA Y CUELLOTEC cerrado, mareos, cefalea, sin pérdida de conciencia,latigazo cervical sin hallazgos clínicos, erosiones oculares,contusiones, hemorragia de retina, fractura dentaria, luxacióndentaria.TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento 15 min.

No amnesia, fractura cráneo sin desplazamiento, fractura facialsin desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas facialesdesfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgosclínicos.TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento 15 min.Hallazgos neurológicos moderados, amnesia menor a 3 horas.Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones, pérdida delojo, fractura facial con desplazamiento, fractura orbitaria.Fractura columna cervical sin daño espinal.TEC c/sin pérdida de conocimiento 15 min. Examenneurológico anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura decráneo expuesta.TEC c/sin fractura, pérdida de conocimiento 24 horas.Hemorragia intercraneana, aumento presión intercraneana.Fractura columna cervical con daño espinal, obstrucción mayorde vía aérea.ABDOMENDolor pared abdominal, erosiones por cinturón de seguridad.Contusiones y hematoma pared abdominal.Contusión órgano abdominal; ruptura extraperitonea de vejiga,hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra,fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular.Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal,herida cola de páncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga,herida genital con arrancamiento, fractura columnatorácica/lumbar con lesión medular.Herida vascular intraabdominal, herida de órgano mayor(excepto bazo, riñones, uretra).

EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor, fractura y luxación dedos. Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento, fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores. Herida tendón de mano. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas múltiples mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxación articulaciones mayores, múltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Múltiples fracturas cerradas huesos largos, amputación traumática de extremidad. Múltiples fracturas expuestas de extremidad.Capítulo Segundo. LuxacionesPRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Segundo. Luxaciones.Conceptos GeneralesConceptos generalesDEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática ni estable. También, la definición permite diferenciar la luxación de la sub-luxación, en que la descoaptación, siendo traumática, no es completa. La sub-luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología, el pronóstico y el tratamiento.ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física, generalmente violenta, que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación, representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a

la fuerza distractora, se desgarran y los extremos óseos sedesplazan uno sobre el otro; las superficies articulares sedescoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación quedaconstituida.De todo ello se deduce que, en toda luxación, necesariamentehay un extenso desgarro de la cápsula articular, ligamentos,sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello esdeterminante de la génesis de los problemasconsecutivos a toda luxación; la dificultades en la reducción, lainestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares,rigidez articular, calcificaciones heterotópicas (miositis osificante),lesiones neurológicas, etc., tienen su origen en los procesosanatomopatológicos descritos.Debe tenerse en cuenta que la violencia física que actúa sobreuna articulación, aparentemente puede ser muy discreta; en estoscasos, los movimientos de torsión de los ejes, las angulacionesde los segmentos, actúan a modo de largos brazos de palanca,multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre losextremos óseos que conforman la articulación, provocando sudesplazamiento.Circunstancias que favorecen la luxaciónHay circunstancias que favorecen una luxación: Precaria contensión entre una y otra superficie articular. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptación, en estas condiciones, es fácil. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa, cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. No así la articulación coxo femoral, que tiene una ajustada coaptación de las superficies

articulares, con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de sujeción, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.SINTOMASDolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, contendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero seexacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a estehecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todointento de reducción.Impotencia funcional: que en general es absoluta.Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los ejes (hombro ycadera).RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales, la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación; no tanto para hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen clínico, como para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación. Ejemplos pertinentes son:

Fractura del troquíter en luxación del hombro. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. Fractura de epitróclea en luxación de codo.PRONOSTICO Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como de pronóstico grave. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla. Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas: Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. Lesión de cubital en luxación de codo. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. Factores que agravan aún más el mal pronóstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación, que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatómica, presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Dedos: tendencia a la rigidez. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. Columna: compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible. Violencia del traumatismo. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días, la posibilidad de reducción se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular, determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. Deben plantearse las siguientes etapas: Diagnóstico correcto. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc.

Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. Traslado a un centro médico. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. Inmovilización adecuada. Rehabilitación funcional.RESUMENToda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia, generalmente noderivable.El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de sus complicaciones.La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.Luxación escápulo-humeralDATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. Es una articulación de gran movilidad. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación.

La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco- humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro clínico Enfermo joven. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo. Brazo fijo en abducción ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; hombro en charretera, producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo. Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: golpe de hacha sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub- coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.

El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta, determinará la pérdida

irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. Confirmar el diagnóstico exacto.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy

probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello delhúmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuandose carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable elintento de reducir sin anestesia.Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica Enfermo tendido de espaldas. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Tracción suave, firme, sostenida. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.

Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse. Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general. Técnica Enfermo acostado, codo flectado en 90º.

Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.De inmediato, el operador siente unpequeño impacto de la cabeza alentrar en su cavidad; los relievesnormales del hombro se recuperan;desaparece la cabeza en el surcodeltopectoral, y ahora es posiblepalparla bajo el acromion. Los

movimientos del hombro son normales. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. Consiste en: Colocar al enfermo en decúbito ventral. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción. Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación nodetermina el fin del tratamiento;quedan por cumplir los siguientesprocedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.El vendaje Velpeau es una buenainmovilización, que se debe mantenerpor 10 a 15 días, para iniciar ejerciciosactivos del hombro y codo, controladospor el médico por lo menos una vezpor semana y realizados todos los díasy varias veces al día.No se autoriza la práctica deactividades deportivas, atléticas, deesfuerzo físico, antes de los dos a tresmeses.Los plazos señalados son más largosy la estrictez en el cumplimiento de lasindicaciones es mayor en enfermospasados los 40 a 45 años de edad.

COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación electromiográfica. Informe de inmediato endash;por escritoendash; de la complicación, al enfermo o a sus familiares. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico.

Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción

quirúrgica y fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. La comprobación del médico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.Luxación traumática de la caderaPara comprender correctamente la clínica referente al tema, deben serrecordados los siguientes hechos anatómicos:La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama demovimientos.La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, a presión. Elcontacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdaderovacío entre las superficies articulares.La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en sutotalidad a la cabeza femoral.El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás lacápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una ampliaextensión, directamente sobre la cápsula.Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre elotro), prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior, sinapoyo acetabular.El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de laarticulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en sudesplazamiento posterior.Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor dela cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete ental grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis poravascularidad.ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.VARIEDADES

Hay dos modalidades (Figura 44): Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. (b) Luxación anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo, sobre el agujero obturador.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil: Hombre adulto joven. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur, contra la cadera flectada. Dolor en la raíz del muslo. Impotencia funcional total. Posición viciosa del muslo, que es muy típica: Muslo aducido. Rotado al interno. Miembro más corto. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz. Miembro inferior más largo. Miembro inferior abducido y rotado al externo.Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no tanto para

hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidenteal examen clínico, como para verificar si hay o no,fractura del reborde cotiloídeo.Condiciones que debe cumplir el examenradiográfico y normas de interpretación: se puedecometer errores groseros en el diagnóstico, seaporque la técnica radiográfica ha sido inadecuada,como por mala interpretación de hechos evidentes. Radiografía de pelvis, muy bien centrada. Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y lateral.En la inmensa mayoría de los casos la imagenradiográfica muestra claramente cómo la cabezafemoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico esevidente. Pero no son excepcionales los casos enque la cabeza desplazada hacia atrás se ubicajustamente detrás del cótilo, con tal precisión, que laradiografía frontal puede inducir fácilmente a engañoal mostrarla coincidiendo exactamente sobre laimagen del cótilo.El examen de ciertos hechos de semiologíaradiológica permite hacer el diagnóstico correcto. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

Observe la imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotación interna, el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera está luxada. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica.TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: Anestesia general profunda con relajación muscular. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas, aplastando la pelvis contra el suelo.

El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit. La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa. Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas

interpretaciones. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipédico, a un servicio de traumatología. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45).

Figura 45 Luxación posterior de la cadera. En su desplazamiento posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del nervio ciático, lo contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente hacia el plano posterior. La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizás sea la complicación más frecuente y másgrave. Ocurre como consecuencia de una lesión delos vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegana ella a través de la cápsula articular. Junto con eldesgarro ocurrido en el momento de la luxación, haydesgarro de los vasos nutricios; si el daño vasculares suficientemente importante, se corre el riesgoinevitable de una necrosis parcial o total de lacabeza femoral.Está comprobado que mientras más demore lareducción de la luxación, son mayores lasposibilidades de una lesión vascular irreparable; esuna de las razones que hace obligatoria la reducciónprecoz de la luxación.La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula, ligamentos, etc.), la falta de unaadecuada inmovilización prolongada post-reducción,intervenciones quirúrgicas para practicarosteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros tantosfactores de riesgo de necrosis avascular de lacabeza femoral.Sin embargo, la complicación puede presentarse,sin que haya habido ninguno de los factoresagravantes mencionados.Síntomas y diagnóstico de la necrosisavascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis; y estos

signos pueden aparecer meses y aunaños después de la reducción de laluxación.Ello aconseja ser muy cauteloso alinformar el alta de estos enfermos(accidente del trabajo, por ejemplo); enestas circunstancias es prudente dejarexpresa constancia en el informe dealta, de la posibilidad que estagravísima complicación puedamanifestarse clínica yradiográficamente hasta 2 a 3 añosdespués del accidente.SíntomasDolor articular progresivo,claudicación, limitación de losmovimientos, especialmente los derotación interna y externa y deabducción de la cadera.Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, áreas más densas, zonas osteolíticas, aspectos microquísticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior.

Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. Cintigrafía ósea, tomografía axial computada. La situación es progresiva e irreversible. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera, osteotomías de centraje, artrodesis o artroplastías.Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. Se minimiza el riesgo de esta complicación, con la reducción precoz, la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).Luxación inveterada Después de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulación se va haciendo irreductible. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desgarrada. Retracción capsular. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización.

Retracción invencible de los potentes músculos pelpi-trocantéreos, que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. Adherencia de la cabeza, restos de cápsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos óseos y musculares vecinos. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operación formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes.SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico, éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica, sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. Debe exigirse: Radiografía de pelvis. Radiografía de la cadera en estudio, en posición normal (pie al zenit); es decir, sin rotación interna ni externa.

De excelente calidad técnica. Bien enfocada en la zona de estudio. Bien nivelada. Sin gases ni contenido intestinal. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyección de Lauenstein). Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir.En una radiografía de pelvis normal, correctamente tomada, losdetalles semio-lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas, debe coincidir con la sífisis pubiana. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal, bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sínfisis pubiana. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricosDetalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición, tamaño, densidad ósea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida.

El cuello femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en forma oblícua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección, apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar).Luxación de codoCorresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro, y ello esespecialmente cierto en los niños.Anatómicamente es una articulación muy estable, no sólo por la configuraciónde sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra,sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuertecápsula articular y poderosos ligamentos laterales; la articulación está cubiertaen su cara anterior por el músculo braquial anterior, el nervio mediano y laarteria braquial, y por detrás y adentro por el nervio cubital. Cuando lossegmentos proximales del cúbito y radio se luxan, es inevitable el desgarrocompleto de cápsula y ligamentos articulares, así como también de la masa delmúsculo braquial anterior. Todo ello acompañado de una hemorragia intensaque inunda todo el campo articular.La cicatriz que ello lleva implícito, el hematoma profuso y el desgarro muscular,son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayorfrecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y lamiositis osificante. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea pocofrecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados catastróficos.Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides, la cabeza delradio, el cóndilo humeral o el olecranón. Ellas no sólo implican un nuevoelemento de mal pronóstico, sino que además pueden constituirse en unimportante impedimento en las maniobras de reducción.El desplazamiento del cúbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateralinterno, externo o anterior, pero en la inmensa mayoría de los casos porrazones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accidente,es el desplazamiento posterior el más frecuente.

MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al suelo. Una caída de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. Impotencia funcional absoluta para mover la articulación. Aumento de volumen global del codo. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación; el vértice del olecranón se desplaza por encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial, según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de compromiso arterial o neurológico.

ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación.REDUCCION Anestesia general. La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína, Dimecaína, etc., sólo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados. También en ocasiones excepcionales, procedería el uso de hipnóticos endovenosos (Dormonid). Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-tracción. Manteniendo la tracción, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. Se comprueba si la reducción es estable. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable, las posibilidades son: Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. Fracturas de la cabeza del radio, del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. En toda circunstancia, aun con reducción estable, la radiografía post-reducción es obligatoria.

Comprobación de que hay indemnidad de la función motora ysensitiva de antebrazo y mano; control de buena función arterial.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la muñeca. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90°. Vendaje de la férula con suave venda elástica. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días, mientras se mantiene la inmovilización, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días; se vigila el que realice movilización activa de hombro, muñeca y dedos. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los días. Se repiten los movimientos de flexión y extensión, 4 a 6 veces al día, por 10 minutos cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local. El enfermo debe ser controlado estrechamente; ojalá todos los días o 2 veces a la semana. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensión o flexión forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización; se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los niños. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa, con evidente destrucción de partes blandas peri- articulares. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez. En la medida que la lesión ósea sea más importante, el daño articular será peor; el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. La excepción radica en grandes desprendimientos de la epitróclea, con desplazamiento intra-articular o separados de su sitio. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la intervención. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos, por la magnitud de las lesiones de partes blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. Sin embargo, la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento

quirúrgico y así, la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas, y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea, con gran destrucción de cabeza del radio, que obliga a la resección de la cúpula radial, o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista.Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la hemorragia consiguiente. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depósito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocitaria a una forma osteoblástica. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica, sino que llega a la osificación. En la mayoría de los casos se produce en:

Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. Complicada de fracturas concomitantes. Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. Sobre todo, maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz, violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo.A pesar de que no exista ninguna de lascircunstancias señaladas, y a pesar de que eltratamiento fue llevado en forma correcta, la miositisosificante puede llegar a producirse en formainevitable. Por ello es una buena medida deprudencia, advertir esta eventualidad al enfermo o asus familiares, e idealmente informarlo por escrito.Dificultad progresiva para movilizar el codo yempastamiento de partes blandas, deben hacersospechar la complicación.La imagen radiográfica muestra la sombracalcificada en torno al codo, sobre todo en su caraanterior (braquial anterior), a las 3 ó 4 semanas dereducida la luxación, y progresa en extensión eintensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en quetermina el proceso de maduración.Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación, considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello, son

casi inevitables. Pero también haycausales determinadas por elprocedimiento terapéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. Manejo incruento de las maniobras de reducción. Evitar movilizaciones activas, como método de recuperar la función perdida. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.Descubierto el cuadro de la miositisosificante, se deben extremar loscuidados de la recuperación funcionaly el control del enfermo debe serriguroso.Los ejercicios activos debencontinuarse hasta lograr la mejorrecuperación posible. Ello puedesignificar 2 a 3 meses de pacientetratamiento.Está contraindicada en este período laremoción quirúrgica del procesoosificante.Aun cuando el mejor conocimiento deesta patología, así como de sutratamiento, han logrado disminuir enforma apreciable su incidencia, ningúnenfermo puede considerarse libre deesta complicación; por ello el médicotratante actúa con inteligenteprudencia, cuando informa al enfermo

y a su familia, antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u osificadas, ya constituidas, y éstas interfieren en el movimiento del codo, puede plantearse la resección quirúrgica. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibilidad, fracturas de los extremos óseos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la especialidad.SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICASEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICALUMBAGOLumbagoLumbago significa sólo dolor lumbar. También se denomina lumbalgia o,mejor, síndrome de dolor lumbar, ya que existen múltiples causas que loproducen.El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vidahasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se

postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago, dandocada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas.Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas, lospaíses e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayorausentismo laboral produce, afectando en especial a hombres y mujeres enplena producción laboral y económica. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80 la población ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la haobligado a consultar al médico.Estadísticas chilenas y de otros países, como EE.UU. e Inglaterra, muestranenormes gastos por concepto de licencias médicas, ubicándoseinmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe oenfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billón de dólares elcosto anual en EE.UU. producto del lumbago.CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. Según la característica del dolor a. Lumbago agudo b. Lumbago crónico a. Lumbago agudo Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral.

Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada lumbago agudo recidivante. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.b. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas,

infecciosas, del mesénquima, metabólicas, tumorales, etc. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra, etc. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga).Lumbago con columna enferma.Lumbago de causa extrarraquídea.Lumbago secundario a una enfermedad general. a. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la sobrecarga de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación

dolorosa. Es muy importante saberque no se ha demostrado que el discosea el sitio de producción del dolor: sesospecha que sólo la parte posteriordel anillo discal podría percibircambios que despiertan dolor, por lotanto, las discopatías no son causa porsi mismas de dolor lumbar (más bienellas son causa de dolor en tejidosvecinos por facilitar esta sobrecarga).La discopatía produce disminución dealtura del disco al perder la capacidadpara retener agua, provocandosobrecarga en las articulacionesapofisiarias, causando inflamaciónarticular a nivel sinovial o capsular, ocondicionando impacto facetario, queproduce el lumbago agudo o lumbagofacetario agudo.Por el mismo mecanismo, lahiperlordosis lumbar producecompresión del ligamento amarillo,interespinoso y supraespinoso,llegando a veces a luxarse elligamento interespinoso.Para que el dolor se haga conciente, elestímulo que lo produce debe tener uninicio, un recorrido aferente, unainterpretación central cortical y luegouna ubicación periférica.

El estímulo que provoca el dolor espercibido por los receptores que seencuentran en el saco dural, en elfondo del saco radicular, en plexosvenosos, en la grasa peridural, en losligamentos longitudinal anterior,posterior, amarillo, inter ysupraespinoso, periostio y articulaciónapofisiaria (sinovial, capsula,periostio), etc. De aquí es recogido porel nervio sinuvertebral (de Lushka) y elramo primario posterior.El nervio de Lushka forma parte de losnervios espinales, aparece distal alganglio y, unido con un ramosimpático, se refleja penetrando através del agujero de conjunción alcanal raquídeo, donde da una ramasuperior e inferior que va a inervar elligamento longitudinal posterior,periosteo, duramadre, plexos venosos,etc.Otro ramo nervioso, el primarioposterior, inervaría la cápsula articulary los ligamentos, amarillo einterespinoso.En seguida, la conducción sigue através de la médula por el sistemaascendente anterolateral, y por la víapolisináptica internuncial, que seconecta con las motoneuronas del asta

anterior, lo que se relaciona con losmúsculos paravertebrales, lo queproduciría la contractura muscular quese observa en el lumbago.El estímulo que va por la médula llegaal tálamo y de allí a la corteza. Aquí seelabora el dolor y da la característicadiferente con que se presenta en cadapersona, dependiendo de larepercusión que el dolor tiene en lacorteza cerebral de cada uno.La sobrecarga, como causa de dolorlumbar, se da en forma muygeneralizada en el vicio postural,sobrepeso y tensión nerviosa.Vicio postural: la hiperlordosis delvicio postural produce sobrecarga, yaque la carga que debe transmitirse porla parte anterior (cuerpos vertebrales),lo hace por la parte posterior (arcosposteriores), que no está adaptada asoportar carga, sino a dirigir y permitirel movimiento.La carga en compresión explicaríala inflamación traumática dearticulaciones y ligamentos del arcoposterior y, por lo tanto, el dolor lumbaren una columna sana.El exceso de peso actúa a nivellumbar, igual que el vicio postural, a

través de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. En general, son pacientes jóvenes (20-40 años). La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales, encontrando sólo hiperlordosis. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía.b. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes. Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas

jóvenes, en la segunda década de lavida. Es poco frecuente.Artrosis: es muy frecuente enpersona de la 6º y 7º década de lavida, se presenta como artosis delas articulaciones. En ellas, elproceso inflamatorio comprometeel aparato cápsulo-ligamentoso ylas sinoviales, generando unaverdadera peri-artritis y unasinovitis, que son extremadamentedolorosas.Espondilolistesis degenerativa:habitualmente a nivel de L4-L5, enpersonas sobre los 60 años.Artritis Reumatoidea yanquilopoyética.Escoliosis: en pacientes sobre 40años, ya que en los pacientes másjóvenes habitualmente no producedolor.Tumores: los tumores producendolor. Hay que pensar en ellos,especialmente cuando el dolor nocede en los plazos habituales.Existen muchos tipos de tumoresque producen dolor lumbar. Aquítambien incluimos lesionespseudotumorales.

1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes 2° Metástasis Próstata Hipernefroma Mama 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).c. Lumbago de causa extra raquídea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis)

d. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos secundarios para su diagnóstico. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no mejora, recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante, al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna, como defectos congénitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. Se pueden agregar radiografías dinámicas, oblicuas y planigrafías. TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo, posibles estenosis raquídeas o foraminales, así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica.

Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra- tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas, que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal.TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la mayoría, la prevención es lo más importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinación en hiperextensión, o largo rato en flexión lumbar, levantar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica.

La causa más importante del lumbago agudo por sufrecuencia es la sobrecarga, que puede presentarseen el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Poreso el reposo es la medida terapéutica másimportante y beneficiosa para su tratamiento. Al reposo se agrega analgésicos y anti- inflamatorios, oral o inyectable. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. También son necesarios también en personas con stress mantenido. Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor, contractura muscular y más dolor. Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente, cojín eléctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia). Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamación y relajación muscular, que reporta así un bienestar extraordinario. Infiltración local, con anestésico local solo, o anestésico más corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Corsé, que permite la inmovilización de la zona lumbar y, por lo tanto, la movilización más precoz del paciente.Con esta pauta terapéutica, la gran mayoría de loslumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días sila causa es por sobrecarga.Un número muy inferior de casos obedece a otrascausas que no mejoran en este tiempo, comofracturas, esguinces graves (deportes),

enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metástasis; infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones pseudotumorales; granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, osteoma osteoide, hemangioma. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. Rehabilitación muscular y postural. Baja de peso cuando hay obesidad. Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. Uso de fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de las recidivas.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psicólogo. En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo.LumbociáticaEs el dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático. Tiene lamisma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anteriordel muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en formabrusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolorlumbar puro.

ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo

y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteraciónde los mucopolisacáridos.Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga,puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el traumao sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de lahernia.Cuando este disco vertebral está afecto a un procesodegenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidratay disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar:clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de laspequeñas articulaciones, generando el sindrome facetario, perotambien hay dolor radicular.Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza haciaatrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, sehabla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el materialdel núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si estefragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a suvez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra-raquídea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa,sin una lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes oadultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físicointenso, brusco y en flexión de la columna (levantarun peso exagerado).Sin embargo, en la mayoría de los casos, elsíndrome se inicia con cuadros de lumbalgias quese han presentado ya en varias ocasiones conmotivo de esfuerzos en que está comprometido lafunción de la columna vertebral. En estos casos, eldolor puede iniciarse en forma leve, se vaintensificando progresivamente y en medio de unacrisis de dolor lumbar intenso, se desencadena elcuadro de la ciática que identifica el síndrome.Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en laforma de un compromiso neurológico atenuado:parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia alo largo de la cara externa de la pierna y dorso delpie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo esinsidioso.No es habitual que los enfermos relatenespontáneamente un déficit muscular. Más biennotan tendencia a tropezar, especialmente si haycompromiso de la raíz L5, que provoca una faltamotora de los músculos flexores dorsales del pie.Los enfermos refieren con frecuencia que el dolorcede con el reposo, especialmente decúbito lateral,con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). Enesta posición, la raíz comprometida relaja sutensión, quedando en una situación de laxitud que

hace que el estímulo doloroso creado por la tensión,se atenúe o desaparezca.Examen físico Debe observarse con cuidado con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco. La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de

esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober). Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático.Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra.Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en

flexión y el pie en equino (flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del timbre de Delitala). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observará que el talón cae bruscamente. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexión máxima cervical

provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.Examen con el paciente acostado (decúbitosupino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.

El signo más clásico y conocido es elque se consigue con la maniobra deLasègue, que está casi siemprepresente. En la práctica médica cadavez que hay compromiso de L4 o L5hay un Lasègue positivo.El signo se obtiene levantando laextremidad afectada con la rodillaflectada. Normalmente la extremidadpuede flectarse a 90º sin dificultad ysólo presentando leve tensiónisquiotibial, lo que hay que diferenciardel signo de Lasègue positivo. Una vezque la cadera está flectada a 90°, seextiende la rodilla, lo que reproduce eldolor irradiado en el trayecto delciático.Normalmente, las raíces L5 y S1 sedeslizan libremente hasta 1 cm,iniciando este deslizamiento a los 30 ó40 grados de flexión de la cadera. Sihay atrapamiento de una raíz seproducirá dolor irradiado a lo largo delnervio ciático, iniciándose éste entrelos 30º y 40º. Este es el signo deTepe positivo, de modo que, para queeste signo tenga valor en eldiagnóstico de compresión radicular,debe cumplir esta característica.Dolores irradiados por sobre estosvalores son de dudoso valor, más aúnsi se obtiene cerca de los 90º.

El signo tiene mayor valor aun si escontralateral, el que se obtienelevantando el pie del lado sano,ydespertando dolor en el lado enfermo.Naturalmente, es poco frecuente deencontrar.Existen variantes derivadas de lamaniobra de Tepe: una de ellas esbajar la extremidad una vez obtenidala irradiación dolorosa hasta que eldolor cede, en ese momento se flectadorsalmente el pie en forma forzada,con lo que reaparecen nuevamente eldolor por elongación del nervio ciático.Es la maniobra de Gowers-Bragard.Existen otras maniobras para elongarlas raíces. Aduciendo y rotandointernamente la cadera se tensa la raízS1. Aduciendo y rotando externamentela cadera se tensan las raíces L4 y L5.Cuando existe una ciatalgia sin queaparezcan estos signos, yespecialmente con Lasègue negativo,hay que sospechar que puede tratarsede una ciática de causaextrarraquídea.En decúbito prono el examen esmolesto para el paciente, pero sepuede corroborar lo que se pesquisó,con el paciente de pie o sentado y se

encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné. En esta posición también se debe buscar el signo de OConnell, que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y

Signos de déficit neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación, edema o compresión de la raíz afectada. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso.Compromiso radicular

Raíz Las HNP L3-L4 representan al 4% deL4 todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.Raíz Las HNP L4-L5 representan el 48% deL5 las hernias. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano. Motor. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.Raíz Las HNP L5- S1 representan el 48% deS1 las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5º dedo.Con estos signos, dos para cada raíz,se puede adelantar un diagnósticopresuntivo, que se puede asegurar ocorroborar con otros signos de mayorcomplejidad. Fuerza del glúteo medio. L5. Fuerza de músculo glúteo mayor. S1. Fuerza de músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie.

Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Fuerza del cuádriceps. L4. Extensión dorsal de los dedos del pie. L5.La alteración motora se encuentrapresente entre 60% y 70% de loscasos de lumbociática.Además de la sensibilidad táctil, sedebe examinar la dolorosa y latérmica.Sensibilidad dolorosa: se explorapinchando con aguja o alfiler zonassimétricas de cada extremidad inferior,que pueden estar simétrica oasimétrica y haber hipoestesia,anestesia o hiperalgesia.Sensibilidad térmica: a los cambios detemperatura.Cuando la hernia es masiva, sea en el4º ó 5º espacio, puede producirse elsíndrome de cola de caballo concompromiso sensitivo y alteraciónvésico-esfinteriana.El diagnóstico de la hernia del núcleopulposo es clínico, basado en lossignos clínicos:Signos irritativos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Signos de déficit: Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Signos Actitud antálgica semiológicos: Contractura muscular Alteración de la movilidadEstudio radiológico Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.

En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.Radiculografía Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico, habitualmente previo a la cirugía. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble.

La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces, contrastándolas. Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las raíces las amputa o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de él.Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la dirección de migración,

su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida. Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.Electromiografía

Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. Examen físico. Examen neurológico. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan cuando:

La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. Para descartar otras patología, cuya sospecha es razonable. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congénitas, variantes anatómicas, etc.Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congénita y adquirida. Artritis reumatoídea, espondilitis. Bursitis del trocánter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores óseos y metástasis pelvianas. Neuropatía diabética. Espondiloartrosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto- ilíaca). Polineuritis múltiple. Esclerosis múltiple. Tabes.

Siringomielia. Lumbociáticas de tipo psicógeno. Todos estos cuadros, en algún momento de su evolución, pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario.TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico. Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal. Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía). Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por

ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia elcanal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico esabsolutamente ineficaz.El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo confrecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, yello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a laintervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando eldiagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta, no haymotivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en losúltimos quince años llegando a más del 90% de desaparición deldolor en el post operatorio inmediato y más del 85% desatisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Esto secumple en series de las que hay clara certeza de que haycompresión radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente deltipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo queconcuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta,comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio que se habíadiagnosticado clínicamente.Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éstefracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en laoperación se encuentra claramente una HNP y no simplementeuna prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito deltratamiento.Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeñoabombamiento o protusión discal, las posibilidades de éxito sonmenores.Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examenfísico, psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental, ya que

no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: Diagnóstico errado: examen poco confiable. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados. Subvaloración del aspecto psíquico. Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.Cervicoalgias y cervicobraquialgiasCorresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que seconstituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento,diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tengabajo su responsabilidad la atención de salud de la población. No corresponde,

en la mayoría de los casos, a una patología exclusiva del especialistaneurólogo u ortopedista. El diagnóstico sintomático es fácil, no así eldiagnóstico etiológico.Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil oque el tratamiento no sea siempre exitoso.La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente complejay está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas,articulares, ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellosposibles generadores de dolor, sea por patología, como por causas ajenas a suestructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiológicas en eltrabajo, falta de descanso durante el sueño, etc).La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estadode angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomáticotensional, que agrava toda la sintomatología, creándose un verdadero círculovicioso que hace, por último, muy difícil identificar la causa primaria delsíndrome y determinar la terapéutica adecuada.Además, debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad deuna extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma, pero queproyectan toda su sintomatología sobre ella.Así, el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico yque exige del médico un estudio muy acucioso y completo.CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas

Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc. No infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad reumática generalizada, etc. Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc. Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa). Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:

Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueño. Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psíquica y física, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas, laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas, que son las que realmente están provocando la patología. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LAREGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico, neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnóstico y sin tratamiento. De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea, stafilocócicas, etc. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama, riñón, próstata, etc. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña, condiciones ambientales, posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo, conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el carácter, disconfort en la vida familiar o laboral, etc.

Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. Dolor: se investiga la localización, irradiaciones, intensidad, duración, relación con el trabajo, con el cansancio físico o psíquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc. Signos de compromiso radicular: irradiaciones, pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo, antebrazo y manos. Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensación de quemadura en zonas cutáneas. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico, agotamiento precoz. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter, irritabilidad inmotivada, aversión por el trabajo que se desempeña, sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada, etc.Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas musculares. Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis. Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.). Percusión: de apófisis espinosas. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello.

Examen neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, pérdida o exageración de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquio-radial. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. Tomografía axial computada y resonancia magnética. Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de patologia neoplásica. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. Angiografía. Exámenes de laboratorio clínico. Con el estudio clínico, complementado con los exámenes de laboratorio, el médico está en condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un diagnóstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa más frecuente que determina elsíndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de laconsulta del enfermo, después del dolor cervical.Cuadro clínico Motivo de consulta 1. Molestia sensación de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo físico, carga de pesos, larga estadía en una posición forzada o con la cabeza inclinada, mala posición funcional al escribir, leer o dormir, etc. Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la región posterior del cuello, se irradia a la región occipital, hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y músculos interescápulo- vertebrales. 2. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical, que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. 3. Irradiación del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en forma muy clara

el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial), o raíces (L5 a T1). 4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc., referidas generalmente a un área neurológica determinada. 5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los flexores de los dedos, con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. De todos los signos neurológicos, es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan, además, con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.Cuadro sinóptico del compromiso de lasraíces cervicales y sus alteracionesfuncionales

NivelDisco neurológic Déficit motor Déficit sensitivo oC4-5 C5 Deltoides, bíceps Cara externa del brazo Bíceps, extensores de Mitad externa delC5-6 C6 la mano antebrazo y muñeca Flexores de laC6-7 C7 Dedo medio y carpo muñeca Borde cubital de laC7-D1 C8 Flexores de los dedos mano 6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales, producida por procesos artrósicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una columna deteriorada, irritación de filetes del simpático, etc. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso, con sensación de inestabilidad postural, que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas, debe ser estudiado el componente vértebro-cervical. El estudio clínico así realizado, permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome.

Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión, su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico.Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis). Disminución de la altura de los discos intervertebrales. Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). Alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales, fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas, etc. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores (metástasis, hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.

Estado de los agujeros de conjunción. Perfeccionando la información radiográfica simple, se puede solicitar: Tomografía axial computada. Cintigrafía ósea, que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). Resonancia magnética, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión, su extensión, sus límites, compromiso de órganos vecinos: médula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológico completos, perfeccionado con los exámenes complementarios, el médico se encuentra en posesión de una información que, en la mayoría de los casos, le permite una orientación diagnóstica correcta. La omisión de una buena anamnesis, de un completo examen físico y neurológico, coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. No es el desconocimiento de la patología, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnóstico. El estudio de imágenes en la patología cervical, es posterior al estudio clínico del paciente.Tratamiento

En principio y teóricamente, el tratamiento de lapatología en estudio es simple. Lo que complica elprocedimiento terapéutico está en la posibilidad queel paciente no cumpla fielmente las indicaciones delmédico, no mantenga la confianza en que eldiagnóstico y las indicaciones son correctos o nocomprenda que la génesis del proceso es complejapero reversible.Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito, esimprescindible una excelente relación médico-paciente. De parte del médico, el enfermo requieredebida atención a la expresión de los signos ysíntomas de su afección, comprensión a susituación que puede ser angustiosa, un dedicado ycuidadoso examen físico y una solicitud razonablede exámenes complementarios.Completado el estudio e identificado el diagnóstico,le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección, usando un lenguaje comprensible y muchas veces recurriendo a una enseñanza básica anatómica- funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección, borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la confianza en su médico, en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad, acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro

sintomatológico no ha sido valorado nicomprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en elpaciente insatisfacción, desconcierto y dudas quepueden destruir cualquier plan terapéutico, pormuy bien estructurado que haya sido indicado.Reposo físico y psíquico. La prescripción seráexigida con mayor o menor severidad, atendiendoa la gravedad del cuadro y a las posibilidadesreales de realizar el reposo. Se debe instruir alpaciente sobre la actitud postural correcta en sutrabajo, en el descanso, en el reposo en cama,sobre el uso de una almohada de altura adecuadasegún sea la modalidad de postura en el sueño yproscribir posiciones adversas (como dormir bocaabajo, sin almohadas o de altura inadecuada).En pacientes que trabajan en empresas oinstituciones de altas exigencias laboralesgeneradoras de tensiones extremas debecomplementarse, sin vacilar, la posibilidad delicencia médica prolongada, tanto tiempo cuantosea requerido para su restablecimiento. Aquí suelecrearse al médico un grave problema del cual noes responsable: el perjuicio laboral para supaciente, al prescribir licencias prolongadas orepetidas. Con no poca frecuencia ello redunda enperjuicio del enfermo, que ve desmejorado elconcepto que de él se tiene en la institución en quetrabaja.Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazarla licencia que se les ofrece y de la cual sonlegítimamente acreedores.El médico debe actuar con suma cautela en esteaspecto de su relación con su enfermo.Calor: bolsa caliente, calentadores eléctricosmantenidos por períodos durante el día.Uso de collares cervicales: en caso de dolorintenso, rebelde y sobre todo en pacientes que porrazones inevitables no pueden dejar de trabajar. Sesuspende el uso de collar tan pronto lasintomatología vaya cediendo.Medicamentos: se debe empezar por advertir alpaciente que los medicamentos que se leprescriben no son la verdadera solución delproblema. Con ello se desvirtúa la frecuentecreencia del enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios, analgésicos y sedantes tienen la

virtud de anular la sintomatología y con elloeliminar las causas de la patología. Es frecuenteque, junto a la queja que los dolores continúan,exhiban una batería de medicamentos indicadospor el médico y por ellos mismos, en un plan deautomedicación.Se recomienda los anti-inflamatorios noesteroidales, sea en comprimidos o inyectables, deexcelente acción, e indicados en cuadros de doloragudo e intenso, así como analgésicos también encomprimidos o inyectables, repetidos con el fin debloquear el dolor, que genera la puesta en marchade un verdadero círculo vicioso que mantiene lacontractura muscular y el dolor.Sedantes, ansiolíticos: de acuerdo con el estadotensional que demuestre el enfermo, o de laimpresión que determine en el criterio del médico,puede ser útil agregar al tratamiento descrito laprescripción de ansiolíticos, tranquilizantes yrelajantes musculares.Los resultados suelen ser gratificantes ya que elenfermo actúa con tranquilidad, duerme en formamás apacible, y el grado de tensión disminuye,todo lo cual contribuye a relajar su tensión alentrar en un estado de tranquilidad y relativobienestar.Rehabilitación: se inician los procedimientoskinesiterápicos, cuando el cuadro agudo vaya enfranca regresión o haya desaparecido el dolor. Seprescribe en forma concreta, especificandotaxativamente las acciones requeridas: Ultratermia. Ultrasonido. Masoterapia suave. Se prohibe en este período de reciente recuperación, toda clase de ejercicios, movimientos gimnásticos, etc. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico, además de ser prescrito personalmente por el médico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir

alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. Tracción cervical: de indicación excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. Deberán ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales, tumores osteolíticos (mieloma, metástasis, hemangiomas) u osteoblásticos (osteocondromas, osteoma osteoide).ArtrosisDEFINICION Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. Esta artropatía de carácter crónico, no infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). Sinónimos: osteoartritis crónica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrófica, artritis senil.

CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta última, habitualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las manos (nódulos de Heberden), la articulación trapeciometacarpiana y otras.ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o destruyan. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición de la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.

Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxación de cadera, etc.). Afecciones locales de la articulación como traumatismos (fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. Alteraciones de la superficie del cartílago, observándose una desfibrilación del cartílago. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la superficie articular. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos, con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.

CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. Sin embargo, recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxación de cadera). Es de instalación lenta, en el curso de meses o años, pero a veces su progresión se acelera, haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias físicas de factores condicionantes, y localmente la localización del dolor, la disminución de la movilidad articular, aumento de volumen por la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden, genu varo deformante etc.).RADIOLOGIA Es bastante característica, encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. Osteofitos marginales.

Osteoesclerosis con eburnización del hueso subcondral. Quistes o geodas subcondrales.PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica, irreversible y progresiva. Puede haber factores que agraven el pronóstico, como por ejemplo: Edad: mientras más joven, peor es el pronóstico. Ubicación y extensión de las lesiones. Evolución, según la velocidad de progresión. Obesidad. Existencia de patologías determinantes no corregibles. Actividad laboral que favorezca su progresión . Enfermedades agregadas (cirrosis, diabetes y arterioesclerosis).TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico, fisioterápico, y quirúrgico. El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales, como modificar modalidades de trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo físico y psíquico. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti-inflamatorios, acompañados de relajantes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en

casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intraarticular (rodilla).El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa deagua caliente protegida por un paño, baños termales) y el calorprofundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En losperíodos menos sintomáticos, los ejercicios terapéuticos paraaumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (porej. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas).Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptación a la cirugía. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: Cirugías conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatómicos de la articulación. Se dividen en: Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla), osteotomías de centraje (de cadera), osteotomías valguizantes o varizantes, osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. Cada día se usan menos, por la existencia de las artroplastías con prótesis. Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la técnica artroscópica.

Otras técnicas como las tenotomías, neurotomías y curetajes óseos. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor proporción en rodilla.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones, enfermedad tromboembólica, luxaciones etc.), y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos).Artrosis de caderaSINONIMIA Osteoartritis, artropatía degenerativa, osteoartrosis y artrosis deformante, entre otros. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis, y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino, que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino.ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no es sólo la edad el factor que

hace aparecer la artrosis, también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. La cadera joven presenta un cartílago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso, este cartílago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar, incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteración patológica conocida, sólo debido al uso (envejecimiento articular). La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal), si se compara con la zona vertical en que el desgaste es menos frecuente.CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. Primaria Llamada también esencial. En Chile es la más frecuente. Hay otros países en que las causas secundarias aventajan a las primarias.

La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable según los individuos. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que un número importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca más precozmente y con mayor gravedad.Secundarias La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Factores locales Luxación congénita de cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia, es la secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad,ya sea porque no se diagnosticó, porque no se trató, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una luxación o una subluxación de cadera que facilita la génesis de la artrosis. La situación más frecuente es la subluxación, en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Esto lleva a que precozmente se tenga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz, para evitar el daño articular. La luxación de la cadera produce artrosis cuando

la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxación no es apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, genu valgo o varo, son también causa de artrosis, ya que condiciona una distribución anormal de la carga. Factores traumáticos. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica, llevan en forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas, sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. Factores vasculares. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral, un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves, dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis, comparada con una cadera normal. La infección puede ser inespecífica, habitualmente estafilocócica o específica, habitualmente tuberculosa. Otros factores locales son la irradiación, embolía, epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante. Son causas mucho más raras.Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta

enfermedad, existe compromiso también de otras articulaciones. Factores metabólicos: se observa en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa de artrosis, sino más bien predisponente. Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con el consumo exagerado de esteroides, que producen daño articular en un alto porcentaje. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática familar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). Raquitismo. Enfermedad de Paget. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Se hace observando la placa radiográfica. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica.SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor

El síntoma eje de la artrosis de cadera es el Dolor, que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. El dolor, en términos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy característica. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, está rígido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal, pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica, el frío y la humedad.Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el

movimiento, como si la cadera entrara en calor,venciendo la contractura muscular.El paciente también puede referir dificultad paracortarse las uñas de los pies, ponerse medias ocalcetines, entrar a la tina o ducha, subirse alautobus, poner una pierna sobre la otra, hacerseaseo genital, tener relaciones sexuales y subir obajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no haydolor, el paciente no se da cuenta de la limitación demovimiento, sobre todo si éste es inicial.Cuando la rigidez es mayor, se produce unasecuencia en la limitación de la movilidad; primerose afecta la rotación externa e interna, luego laabducción. La flexión es lo último que se afecta.Casi nunca desaparece.La alteración de la movilidad lleva a posicionesviciosas de la cadera, las más frecuentes son lasactitudes en flexoaducción y en rotación externa.Menos frecuente es observar abducción o rotacióninterna.Cuando la actitud es en flexoaducción se produceun acortamiento relativo de la extremidadcomprometida, ya que para mantener la posibilidadde marcha, el paciente debe inclinar la pelvislevantándola de ese lado, lo que da el acortamientorelativo. Si se pone la pelvis horizontal (con lascrestas iliacas a la misma altura), la extremidadafectada quedará sobre la sana cruzándola.Cuando en vez de aducción se observa abducciónviciosa, se produce un alargamiento aparente de la

extremidad, pero esta situación es muy poco frecuente. Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico.Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardíamente, adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a reumatismos, que ceden con anti- inflamatorios, superando las dificultades físicas con el uso de bastón. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis aséptica de cadera, especialmente si se presenta en edades más tempranas (cuarta, quinta y sexta década de la vida). Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.

En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada, o resonancia magnética, para ubicar el sitio más afectado de la cadera.Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular, por lo tanto, también del espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago, lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos más evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres grupos. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo, o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. Alteraciones de la estructura

Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis subcondral, que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea), en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. Figura 1. Artrosis bilateral de cadera. Secundaria a artritis reumatoídea. Protrusión acetabular.Alteraciones de la relación entre loscomponentes de la cadera

En la artrosis primaria se puedeproducir pérdida de la normalarticularidad por protrusión acetabular,o por lateralización y ascenso de lacabeza. Esto se produce por ladiferente forma y lugar donde crecenlos osteofitos.En la artrosis secundaria puede haberuna pérdida parcial o total de larelación cefalocotiloídea, a lo que seagregan los fenómenos artrósicos yamencionados. Con frecuencia, seobserva esta situación en la artrosis,secundaria a subluxación de cadera,en personas de la cuarta década de lavida.Figura 2. Artrosis secundaria a necrosisde cabeza femoral.

Se observa pinzamiento del espacio articular,osteofitos superiores e inferiores, grandeformidad de la cabeza femoral, conindemnidad del trocanter mayor, que se observaascendido.Una clasificación muy importante,conocida y utilizada en la actualidad,es la que considera la ubicaciónpredominante de los osteofitos y laestrechez del cartílago articular. Deacuerdo a estos parámetros, la artrosisde cadera se divide en: Artrosis superoexterna. Es el grupo más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y osteofitos. Concéntrica. Se observa una disminución de todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esférica. Hay efurnización en la parte superior, que es la zona de mayor carga. Interna. Hay pérdida de cartílago y, por lo tanto, disminución del espacio articular en su parte interna, manteniéndose la parte superior del cartílago o, incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparición del cartílago a ese nivel.

Figura 3. Artrosis bilateral de cadera.Secundaria a enfermedad luxante. A la derecha: subluxación. A la izquierda: luxaciónapoyada en un neo-cotilo.TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastón, entre otras. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento fisiátrico y kinésico, en términos de calor profundo

(ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso quirúrgico. Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral, con lo que se obtendrá una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una menor carga por centímetro cuadrado.

Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recién se inician los síntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Todavía no hay daño importante del cartílago e, idealmente, no debiera haber pinzamiento del espacio articular. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado, son dos:Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza, quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. Es en realidad una verdadera artroplastía. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes, en los cuales la prótesis total no está todavía indicada.Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el Chiari, transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal.

Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama isquiática, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo. También se realiza en personas jóvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a futuro, o progreso de la subluxación.Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes, aún más precozmente, con un sentido de prevención de la artrosis, especialmente en la subluxación. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo, atornillado, que aumenta la superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe daño del cartílago articular, y así

colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea, susceptible de mejorar. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar, sino también extender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada osteotomía valgo- extensora, que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o agravando la claudicación. Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral).Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a

fines de la década del 50, pero no esla solución total ni definitiva, como secreyó al comienzo de su aplicación.Muchos grandes ortopedistas ya lohabían intentado con prótesis dediferente forma y material, Smith,Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, queentre otros, son nombres ilustres,previo a la era de las prótesismodernas. Fue Charnley quién, en1958, inició la era actual del reemplazototal de cadera, para la artrosis. El tuvola virtud de hacer una experiencia paraevaluar sus casos antes de publicarsus resultados. Diseñó una prótesiscementada. Este cemento tiene doscomponentes, uno líquido (monomero)y otro en polvo (polimero), que aljuntarse hacen una masa que, alendurecerse, ancla amboscomponentes y los fija al cotilo y alfémur respectivamente.Este cemento es metilmetacrilato, noes adhesivo, sino que al rellenar lacavidad fija los componentesprótesicos.La prótesis está formada por doscomponentes: una parte cotiloídea depolietileno de alto peso molecular degran resistencia, que vino a solucionar

el desgaste rápido de las antiguasprótesis.La cabeza femoral la diseñó Charnleytiene 22 mm de diámetro y su objetivoera conseguir una prótesis de bajafricción, lo que se logró realmente. Elmismo Charnley puso como límitemínimo de edad para la indicación desu prótesis los 65 años. Según él, nose debía colocar en personasmenores, por el riesgo de aflojamiento.Este concepto fue corroborado por laexperiencia, ya que se vio que cuandose colocaba la prótesis en personasmás jóvenes, es usada por ellas enforma indiscriminada y, así, elaflojamiento se produce antes. En estesentido, es mucho más eficientecuando es usada para realizar unavida normal propia de una personamayor de 65 años.La experiencia también ha mostradoque esta prótesis ha tenido muy buenresultado a largo plazo, cuando laindicación y, especialmente, larealización quirúrgica, es perfecta. Eneste momento es más importanteconsiderar la edad fisiológica que laedad cronológica para decidir quéprótesis usar.

En la actualidad, parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan más de 65 años.Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera, necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. Se han confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos años, quedando un porcentaje menor con dolor permanente.

Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación, habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su técnica es más exacta, porque no tiene el cemento que corrige o rellena la insuficiencia de coaptación. Por esta razón, su indicación es mucho más exigente.Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prótesis no cementada, no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán

mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas.Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumáticos (luxofractura de cótilo) o infecciosos, que no permiten otro recurso terapéutico. Si bien deja una cadera fija, ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.Resección de cabeza y cuello femoral: operación deGirldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prácticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Sin embargo, lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o definitivamente). La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene múltiples tratamientos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal, razón por la cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad,

gravedad de la artrosis, actividad física y expectativas del paciente, entre otras. Todas estas circunstancias, que dicen relación directa con el enfermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica.Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodillaLa artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentesde la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipomédico. Sin embargo, la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en lasgonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas.Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son:Desviaciones de ejes.Mal alineamiento rotuliano.Patología meniscal.Cuerpos libres intraarticulares.Traumatismos y procesos inflamatorios.GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo, y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación,

en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio deltobillo.El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecánicanormal de la marcha, el compartimiento externo de la rodilla estámenos sobrecargado. En general los genu valgo mayores de 10°son los que evolucionan a la artrosis.De lo anteriormente expuesto, se concluye que la cirugíapreventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genuvalgo exagerado, debiera estar indicada para corregir los ejes avalores fisiológicos. Esto debe estar en concordancia con laaceptación del enfermo a la cirugía, lo que habitualmente seproduce cuando aparece el dolor.Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor,episodios de hidroartrosis, deformación en varo, y dolor a lapresión digital del compartimiento interno. El estudio radiológicodebe realizarse idealmente con una teleradiografía para poderestudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal, delo contrario, será útil el estudio del eje anatómico en placasgrandes AP y L. Cuando ya existen fenómenos de artrosisacompañados de genu varo, la indicación precisa es laosteotomía valguizante de la tibia, con lo cual aliviaremos alpaciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de laartrosis. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe unaartrosis inicial, es decir, hay conservación del espacio articular,pero la experiencia clínica demuestra que, aun en los casosavanzados de artrosis por genu varo, los pacientes logranaliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. Latécnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña debase externa en la metáfisis superior de la tibia, acompañado deuna osteotomía del peroné, lo que permite desviar la tibia hacia elvalgo. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry).

Figura 4Genu varo de ambas rodillas, nótese la compresión anormal soportada por lassuperficies articulares femorotibiales mediales. La consecuencia está a la vista: artrosisdegenerativa. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora delextremo proximal de ambas tibias.Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan conartrosis de predominio patelo-femoral, por lo cual está indicada sucorrección quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa.Clínicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumentaal bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde laposición sentado. Puede acompañarse de crujido articular. Alexamen físico, el dolor aparece al presionar la rótula sobre elfémur, o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o queflecte su rodilla. El estudio radiológico específico debe hacersecon proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión (20°-30°, 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L.

La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur, realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplastía de rodilla. El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopía (aseo articular artroscópico), puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento, pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artrosis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo, con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones, enfermedad tromboembólica, dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. La infección obliga al retiro de la prótesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide

Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de lasindicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A.R. Eldiagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos dereumatología.La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carácter crónico, deetiología aún en estudio, erosiva, que destruye pequeñas y grandesarticulaciones, con tendencia a ser simétrica, dolorosa, deformante einvalidante. Es anárquica en su compromiso articular, en el sentido que puedecomprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravementeambas rodillas, dando múltiples posibilidades de compromiso articular, a lascuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando suslimitaciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que elcompromiso de una o más articulaciones se va acentuando.El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica delarga evolución, que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con unesqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad, el uso decorticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. Estospacientes son, en general, más lábiles a la infecciones, psíquicamenteinestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicostratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y enla evolución general del paciente reumatoídeo.Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de unaenfermedad general y, además, de una suma de enfermedades locales quedeben estar permanentemente bajo el control del reumatólogo que seocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivasenfermedades locales y, del otro lado, cuando la situación lo requiera, la accióndel cirujano ortopédico que solucionará, a través de la cirugía y las indicacionesortésicas, los compromisos locales de la enfermedad general.El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran conel reumatólogo muchos especialistas, como el cirujano ortopédico, el fisiatra,

los kinesiólogos, el terapeuta ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y elpsicólogo, cuya acción coordinada dará los mejores resultados en eltratamiento de esta enfermedad.A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolución predilecciónpor algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente esfrecuente el compromiso de las muñecas y manos, aunque en la evoluciónpuedan aparecer compromiso de los codos y hombros. El compromiso de lascaderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución dela enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical deberecordarse, especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesiageneral con intubación, por la existencia de una subluxación atlanto-axoídea.Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de lossegmentos comprometidos.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa, destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. La proliferación sinovial, junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal, provoca la ruptura de ellos y, habitualmente, seccionando primero los extensores del meñique, luego del anular y, más tardíamente, el extensor del dedo medio. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. Cabe notar, desde el punto de vista clínico, que la ruptura de estos tendones

extensores puede ser absolutamente indolora, notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido, no logra luego extender su dedo anular, hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos, junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular. En muñecas muy deformadas e incapacitantes está indicado, además de la sinovectomía, la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis.La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A.R. en la mano son muy frecuentes, complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en boutonnière (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión), dedos en cuello de cisne (con la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión), el pulgar en Z (similar al boutonnière, con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica), que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos.

A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano, que puede ser la sintomatología debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores, produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en flexión. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales.Figura 5Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos.La deformación en ráfaga de los dedos, y las subluxacionesmetacarpofalángicas, son hechos característicos. Afortunadamente, el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave

compromiso funcional y es así como podemos encontrarpacientes que, a pesar de sus serias deformaciones anatómicas,mantienen capacidades funcionales aceptables. De este hechoderiva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estarestrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional.Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivarála indicación quirúrgica, evaluando el daño anatómico, el dañoevidenciado de la radiología, y el compromiso funcionalmanifestado por el dolor y la incapacidad funcional. A nivel de lasarticulaciones metacarpofalángicas, está indicada la sinovectomíacuando, a pesar del tratamiento médico por un período adecuado,habitualmente no inferior a tres meses, persiste la inflamación porsinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado, es decir,hay conservación del espacio articular metacarpofalángico. Lasinovectomía previene la destrucción articular y la deformación enráfaga cubital. Cuando esta última está instalada o hay dañoarticular, deberá realizarse una artroplastía de lasmetacarpofalángicas que corrija la deformación con desviacióncubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. Las prótesismetacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de siliconadiseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como unespaciador de la articulación metacarpofalángica.Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener laposibilidad de correcciones quirúrgicas, pero es habitual ver estospacientes con deformaciones de sus dedos con capacidadfuncional aceptable que los hace desistir de la cirugía. Sinembargo, la deformación del pulgar es altamente invalidante, yaque el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica lesimpide realizar una adecuada pinza y, en estos casos, estáindicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultadofuncional.

Otras articulaciones De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener indicación de sinovectomía, artrodesis o artroplastía con prótesis. En el codo reumatoide, cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior, estará indicada la resección de la cabeza del radio.Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular, especialmente de la abducción y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. El compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta después de un curso prolongado de la enfermedad, siendo muy excepcional que la A.R. debute con las caderas. Frecuentemente, el compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en cambio la contralateral está bastante respetada. El cuadro radiológico es característico, encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son frecuentes la protrusión acetabular, y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera, con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. Debemos considerar la edad

fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral; además del dolor, la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en rotación externa y en semiflexión. En las etapas iniciales el cuadro clínico, puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en algunos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico, junto con el estudio biópsico de la sinovial. En la etapa de sinovitis crónica, y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°, y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses, la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o por vía artroscópica), que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A.R.) con conservación del espacio articular, están indicadas las osteotomías correctoras de ejes. En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico, que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. En los casos avanzados, la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso, al obtenerse excelentes resultados funcionales, pero de mayor

riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel, mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar, infección que obliga al retiro de la prótesis).Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en su aparición, para ir agravándose en el curso de la enfermedad. Lo más característico es el compromiso del antepie, con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo, hallux valgus muy marcado, ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°, 3°, 4° y 5°), las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En estos casos, la indicación quirúrgica es perentoria, lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del alineamiento transmetatarsiano, que consiste en la corrección del hallux valgus, más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y, eventualmente el 5°, y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes, tanto para corregir el antepie como el valgo del retropie. En casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan, sin embargo, muchas de ellas son poco sintomáticas, por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos, por la posibilidad de anestesia general con intubación endotraqueal. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y, en casos avanzados, signos neurológicos, desde parestesias hacia las extremidades superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales (condicionadas por la mielopatía cervical), y por último, tetraparesia o plejia. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1-C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base.Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. Se desprende, de lo anteriormente señalado, que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser un programa quirúrgico evaluado conjuntamente con el reumatólogo, y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones.

El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos quirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá, en cierta medida, del éxito de dicho programa. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o juvenil, donde la enfermedad puede ser muy agresiva, dejando graves secuelas con importantes rigideces articulares. Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus, la esclerodermia y otras, en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas.EscoliosisLa escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral,asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los años 201 a131 A de C.La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Cinco por cientode la población tiene 5° de desviasión lateral, lo que se considera normal.La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se iniciadespués de los 8 años, mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó7 es a 1 con respecto a los hombres.El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso, por lo que padres,profesores, pediatras y, médicos generales, deben conocer esta afección parapoder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen yse hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirúrgico.El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno detipo ortopédico.

CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.). Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis, que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. Escoliosis de la neurofibromatosis. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes, conservando la anatomía y la función normal. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinación

lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetría de extremidades inferiores, posición antiálgica, hernia del núcleo pulposo, histeria, etc.). Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. Así, a la inclinación lateral se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales, traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales, retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas

y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas.ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconociéndose la causa que la produce. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relación al sexo, esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren más control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento. La escoliosis idiopática constituye el 70% de todas las escoliosis. La escoliosis idiopática, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad.

Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis, casi nunca existe el síntoma dolor. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tías o abuelas con escoliosis. No está comprobado que esta afección sea hereditaria, pero sí existe un fuerte componente familiar.Examen físico Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observación sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Escápulas colocadas a diferente altura, con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura

traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetría del cuello. Altura de los hombros, uno más alto que otro. Asimetría del tronco. Altura crestas ilíacas asimétricas.

Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetría del tronco. Altura escápulas asimétrica. Triángulo del talle asimétrico. Descompensación del tronco. Altura crestas ilíacas asimétrica. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales.Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnóstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son: Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva.

Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetría de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Inclinación lateral derecha e izquierda, que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas.Estas últimas radiografías se toman enproyección anteroposterior, con elpaciente inclinándose en el sentidocontrario a la curva, para ver elporcentaje de corrección voluntarioque logra el paciente por sí mismo, sinayuda externa.Resumiendo, las proyeccionesradiológicas son: Anteroposterior de pie. Sentado AP. Acostado AP. Inclinación lateral derecha. Inclinación lateral izquierda. Lateral de pie.Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales.

Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, que se inicia de adelante hacia atrás, es decir, de espina ilíaca anterosuperior a la espina ilíaca posterosuperior. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca.Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopática es ortopédico o quirúrgico. Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación, ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios

kinésicos para mantener la columnaflexible y mejorar la potencia muscular,abdominal y paravertebral.Estos pacientes generalmente tienencurvas flexibles con menos de 15º deinclinación, el control es clínico yradiográfico (cada 4 a 6 meses).El siguiente grado en el tratamiento esel uso de corsé (el más empleado es elcorsé de Milwaukee).Este tratamiento es privativo de lospacientes en crecimiento, menores de15 años, con curvas menores de 45º yflexibles a lo menos 40% con signo deRisser 2 ó 3 como máximo.Curvas mayores de 60°, rígidas, Risser4, están fuera de la posibilidadortopédica de tratamiento.El objetivo del tratamiento con corsées detener el progreso de la curva. Sepuede lograr también corregir algo lascurvas laterales y la giba costal, peroeste no es el objetivo principal.Los porcentajes de corrección sonvariables, lográndose en algunoscasos disminuir las curvas en 20% alfinalizar el tratamiento. Lo másfrecuente es que sólo se detenga laprogresión de las curvas.

Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día, por lo tanto, se debe dormir con él, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia, siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la función respiratoria. El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del corsé es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ósea alcanzada en el corsé, unido al fortalecimiento muscular.Tratamiento quirúrgico

Está destinado a aquellos pacientesque están fuera del alcanceortopédico. Es decir pacientes concurvas sobre 45º, rígidas, mayores de14 años, Risser 4, o que las curvashayan aumentado dentro del corsé.También requieren tratamientoquirúrgico para su corrección, aquellospacientes que alcanzaron sumaduración ósea y presentan curvassobre 45º.El objetivo del tratamiento quirúrgicoes estabilizar la columna ya que, de locontrario, las curvas seguiríanprogresando y haciéndose cada vezmás rígidas. En esta situación seproduce deformidad del tronco, lo queproduce alteraciones estéticas gravesy dejan a los órganos intratorácicos,como el pulmón y el corazón, enposición anormal, provocandoalteraciones pulmonares restrictivas.El tratamiento quirúrgico pretendebásicamente disminuir la magnitud delas curvas y mejorar las deformacionesestéticas. Esto se logra a través de lafusión de la zona de columnacomprometida, luego de la correcciónde las curvas con instrumental dedistracción y derrotación de loscuerpos vertebrales (instrumental de

Harrington, Cotrel Dubousset, Luque,Lea Plaza, etc.).A la corrección de las curvas seagrega la artrodesis de ella, coninjertos obtenidos del propio pacientedesde la cresta ilíaca posterosuperior.La artrodesis, en su gran mayoría, serealiza por vía posterior y,ocasionalmente, se emplea también laliberación y artrodesis anterior cuandolas curvas son muy rígidas, o hay uncomponente xifótico importante.También se usa el abordaje anterior encurvas únicas lumbares, para evitar laartrodesis lumbo-sacra, aquí se usa elinstrumental de Dwyer.Cuando los adultos presentan curvasmayores de 60º asociadas a xifosis enla región torácica, se producedistorsión de los órganos torácicos, loque facilita la producción dealteraciones cardiorrespiratorias,cuadros infecciosos bronquiales, etc.Estos pacientes pueden presentardisminución de su capacidadventiladora y tienen también menoscapacidad laboral.Tienen menor expectativa de vida, deahí la necesidad de tratamiento; perohay que considerar que el operar

pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante, ya que ésta es una cirugía mayor, especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática, para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiopática (15%). Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis, si es posterior se producirá xifosis, si es lateral se producirá una escoliosis, que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva, ya que la hemivértebra posee potencial

de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quirúrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. Sólo puede hacerse en la región lumbar, cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivértebra, además se debe hacer la fusión de la zona afectada, que usualmente es muy corta. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en épocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz.ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular, que puede ser simétrica o asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 años más o menos, la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee), que evita la progresión de las curvas.

Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar ladeformidad torácica, la fusión de las curvas se realiza lo máscercano a la edad de maduración ósea.En las curvas torácicas o tóraco-lumbares, la corrección y fusiónse realiza habitualmente con instrumental de Harrington.Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar, está indicada lafusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible,la fusión lumbosacra, que a futuro crearía serios problemasdolorosos lumbares.La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en lasescoliosis idiopáticas, ya que la artrodesis se demora mucho másen las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. Eltiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses.Una complicación relativamente frecuente en el tratamientoquirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, loque obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más autoinjerto óseo.Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida decorrección y dolor.En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis esmenos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el usode la vacuna antipolio.Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por laneurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es detipo congénito, hereditario y de carácter dominante.Se produce por una alteración de las células de la vaina deSchwan, que crea una proliferación tumoral, creciendo de

preferencia en el trayecto de los nervios periféricos, pero tambiénen el sistema nervioso central.Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas colorcafé con leche en la piel y mucosas, piel más oscura, tumores oneurofibromas a lo largo de los nervios periféricos.Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% condeformidades de la columna.La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves yparticularmente rígidas. Se ubican en la región torácica alta ymedia, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresanprovocando alteraciones estructurales graves en las vértebras. Lacaja torácica está deformada por alteración de las costillas, quepresentan forma de lápiz. Los cuerpos vertebrales presentanosteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambiénxifosis y lordosis torácica.Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis, haceque se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes queéstas se hagan graves, rígidas o progresivas, ya que de locontrario se desarrollarán grandes deformidades quecomprometen la función respiratoria.El tratamiento ortopédico es insuficiente, por lo que la cirugía esla única solución, colocando barras distractorias por vía posteriory, ocasionalmente, fusión por vía anterior cuando existe xifosis olordosis torácica.En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededorde un año.Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por loque muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

EspondilolistesisLa espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue.El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. En el primercaso, debe haber una lisis a nivel de la pars articularis que permite que elcuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás.Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).Figura 6Muestra deldesplazamiento deL5 sobre S1. Lalínea que baja por elmuro posterior de L5cae sobre la base deS1 mitad anterior.Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en elarco posterior, habitualmente de la primera sacra. Pero también puede haberalteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar.A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del arcoposterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad, pero actualmente la causaíntima de la espondilolistesis aún se desconoce.

HISTORIA Herbíniaux, obstetra belga, describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro, que correspondía a espondilolistesis L5 S1. Kilian, en 1854, acuñó el término espondilolistesis, que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis, que es aceptada hoy día, la cual las divide en cinco tipos.CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y, ocasionalmente, de L5. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de él. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. Predomina en el sexo femenino y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico.

Figura 7Muestra la lisis de lapars articularis, quepermite eldeslizamiento de L5sobre S1.La causa íntima de la espondilolistesis ístmica es desconocida.De ella, podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars-articularis. Elongación de la Pars sin lisis. Fractura aguda de la Pars articularis.El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. Laincidencia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. Losesquimales presentan frecuencia de 50%.En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%.Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis seve en adultos, habitualmente sobre 50 años, y se debe afenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos, de larga

evolución, creando inestabilidad articular. Es más frecuente en mujeres. Se observa de preferencia a nivel L4-L5, mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5, y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott, metástasis ósea, sífilis, artrogriposis, etc.CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. Alteraciones sensitivas y motoras. Alteraciones del reflejo aquiliano. Claudicación intermitente de origen neurológico. Marcha sui-generis. Contractura de músculos isquiotibiales. Xifosis sacra. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante esto, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo.

En el niño y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y lalumbociatalgia son infrecuentes. Por ello, cuando existe este tipode dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacraanteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme lapresencia de espondilolistesis.En el adulto, la lumbalgia es un síntoma muy frecuente, que seproduce seguramente por inestabilidad de la columna. Estainestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, comolas articulaciones inter apofisiarias, provocando el tan frecuentedolor lumbar.Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1,especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en queel arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpovertebral. En estos casos, con un 25% de deslizamiento, sepuede producir compresión radicular.La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) seexplica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa,en la zona de la lisis de la pars articularis.Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado deinestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular.En relación a las alteraciones sensitivas y motoras, se observamucho más en el adulto que en el niño y adolescente.Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni obilateral.Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, perotambién se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1.La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar,pudiendo estar disminuido o ausente. Puede estar comprometidouni o bilateralmente.Claudicación intermitente: se ve más frecuentemente en lasespondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las

ístmicas o displásicas, cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. Marcha sui generis: la contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce alteración de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. La pelvis gira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella.ESTUDIO RADIOLOGICO

La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, sehace con radiografía simple de pie, anteroposterior y lateral.Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha oizquierda, para determinar el tipo de listesis.En la espondilolistesis de tipo displásico se observa unaelongación de la Pars con adelgazamiento de ella, pero sin lisisdel istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas.En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars,con interrupción a nivel del cuerpo del Perrito de la Chapelle.En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de launidad L4-L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articularesy del cuerpo vertebral.Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión yextensión máxima, con el objeto de graficar la inestabilidad de lacolumna a ese nivel. No parece tener mucha importancia, ya queaunque no haya variación en el deslizamiento, la inestabilidadexiste por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia.En la proyección frontal, se observa frecuentemente unadisminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de suarco posterior.La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en laproyección anteroposterior una imagen de copa de champagne ode Gorro de Napoléon. Estos signos deben hacer sospecharuna listesis y obligan a completar el estudio radiográfico.En la proyección lateral, se observa y se puede cuantificar lamagnitud del desplazamiento.

Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método deMeyerding. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partesiguales, a las que se les da la valoración de Grado 1, 2, 3 y 4 dedorsal hacia ventral. La ptosis del cuerpo de L5 se le llamatambién grado 5.Para determinar el grado de listesis, se baja una línea siguiendoel borde posterior del cuerpo de L5, dependiendo en qué cuartode espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea, sehabla de espondilolistesis de grado 1, 2, 3, ó 4.El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por loque actualmente se usa más el método de Marique-Taillard yBradford, que mide en porcentaje el grado de desplazamiento, asíde: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudioradiográfico, especialmente cuando hay que decidir sobre unaconducta terapéutica conservadora o quirúrgica, especialmenteen jóvenes. Ellos, además, constituyen factores de riesgo para laprogresión del deslizamiento. Porcentaje de deslizamiento. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento

También es frecuente comprobar presencia de escoliosisasociada a la espondilolistesis.Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral dela pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, quecondiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, másque desviación lateral (escoliosis olistésica).También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular pordolor, que se corrige espontáneamente con el tratamiento deéste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior,especialmente en adultos con compromiso radicular. En estoscasos es más importante la desviación lateral que la rotaciónvertebral (escoliosis antálgica).Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a laespondilolistesis; son dos entidades independientes, que debenser tratadas separadamente.Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1asociada a la espondilolistesis, siendo trece veces más frecuenteque en la población general.La presencia tan alta de espina bífida más los antecedenteshereditarios de la espondilolistesis, son elementos muyimportantes para considerar esta enfermedad como de origencongénito.La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipodisplásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18% a100% de los casos estudiados.En el estudio clínico y radiográfico especialmente en pacientesjóvenes, se ha determinado una serie de factores de riesgo quedeterminarían el aumento de la listesis.Estos factores son: Edad: menores de 15 años. Sexo: femenino

Asociación con espina bífida. Deformidad trapezoidal de L5. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Etiología displásica.TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes, que en adultos. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento, se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. Sintomático y menor de 25% de deslizamiento, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby, fútbol, karate, etc.). Radiografías cada 6 u 8 meses. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y gimnasia. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.

Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirúrgico. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso, que va de la línea mamilar hasta el muslo, uni o bilateral por 6 meses. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa, más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses.Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más frecuente. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura normal. Mantener peso normal. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. Sintomático: Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. Tratamientos medicamentosos: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular.

Fisioterapia: calor superficial y profundo. Corregir la hiperlordosis. Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. Si el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado. Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales. Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización, faja o corsé. Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington, vástagos de Luque, placas, fijadores, transpedicular, etc.En el lumbago puro no es necesario practicardescompresión, resección de arco posterior olaminectomía, ya que el dolor se produce por unmecanismo de inestabilidad de columna, que selogra estabilizar con una muy buena artrodesisposterolateral L4 o L5 sacro.Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas, resección del arco posterior (operación de Gill), con foraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es fundamental, ya que la

ciatalgia se debe al compromisoradicular.En la ciatalgia pura, si el paciente esmenor de 40 años, se agregaartrodesis posterolateral, cuando eldeslizamiento es menor de 50%; si esmayor, se agrega un elemento defijación intentando además corregir eldeslizamiento.Tratamiento quirúrgico en enfermosmayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años, sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente, lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). Acá se puede o no agregar elementos de fijación, dependiendo de la edad, del paciente, del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona.

Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía, el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses, especialmente en jóvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses, con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo.Patología ortopédica del pieEl pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos, todosellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómicamuy complicadas, que le permiten realizar los más amplios y complicadosmovimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del pesopropio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energía cinética dela marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.Una organización completa de elementos fibrosos, cápsulas articulares,ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la

arquitectura ósea. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas lapiezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras delesqueleto en su totalidad.Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandasdel pie, no sólo sensibilidad, sino que además recibe en forma instantánea lainformación referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en generale independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, latransmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejosneuromusculares instantáneos que, a su vez, actuando sobre las accionesmusculares periféricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener elequilibrio.Carga del peso, impulsión de la marcha, corrección de los desniveles del piso,sensaciones táctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las másvariadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de lasfunciones del pie, y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso.En relación al sistema de sustentación y presión, el peso del cuerpo,proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman eltrípode plantar.El trípode plantar se configura con un punto posterior, el talón (huesocalcáneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primermetatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.Estos tres puntos de apoyo, a su vez, están fuertemente unidos por bandasaponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivossitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneocon la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externoune el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y,el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5ºmetatarsianos (arco anterior). Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos,principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica y

frecuente patología en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y suconsecuencia el hallux valgus.En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto deapoyo del talón (calcáneo) y, desde allí, se desplaza progresivamente hacia lospuntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna(arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinalexterno).En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dospuntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensión del arco anterior, ometatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso delcuerpo, auxiliado por la contracción de los 5 ortejos.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie estrascendental para entender una parte importante su patología.El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído), el halluxvalgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidadesplantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteraciónen el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lógico. Elpie apoyado, estático y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que semultiplica por 2 ó 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplicapor 4 ó 5 en el momento del salto.En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, eltalón soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta unavalla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en unafracción de segundo.En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de lamarcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que aúnno apoya, no recibe peso alguno.

Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna(posición plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparteequitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior ometatarsiano que recibe 35 kg.Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato delvarón), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el pesopor igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centímetro cuadrado de superficie plantarsoporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.Cuarto momento: por último, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior(arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el pesodel cuerpo gravita en esta pequeña zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y suresistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadías de pie, etc., o si suresistencia física está disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, seinicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generándose elpie plano anterior.Como resultados de la pérdida de la correcta armonía entre peso corporal y laposición y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecánicaarquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso, posición de susarticulaciones, tensión de sus cápsulas articulares, ligamentos, facias yaponeurosis plantares, fatiga muscular, deformación de los ejes del pie, de losmetatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce endolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas muscularesdolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DELPIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso. Clasificación Malformaciones congénitas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito, pie bot, pie cavo congénito, primer metatarsiano atávico.

Lesiones neurológicas. Ejemplos: pie delpoliomielítico, pie de la parálisis cerebral, pie deldiabético.Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso). De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5º dedo.Metatarsalgias.Talodineas o talalgias.Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis,artritis reumatoídeas.Lesiones vasculares.Lesiones de partes blandas.Tumores óseos y de partes blandas.Lesiones de la piel y fanéreos: uñaencarnada, queratosis (callosidades).Revisaremos los cuadros más frecuentes y, sobretodo, aquellos cuya causa es perfectamenteevitable.Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresión de un defecto congénito es extremadamente raro, se va conformando después de los 4 años, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la

carga del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie. Los niños se quejan de: marcha tardía, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformación del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomáticos.Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente. Entre los factores que determinan la progresión del defecto, se encuentra: Edad, por relajación ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis. Exceso de peso. Largas estadías de pie. Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea.

Entre los signos, que progresivamentevan apareciendo, se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la estadía de pie. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna. Ocasionalmente dolores musculares del muslo, región lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensación y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.Entre los factores dedescompensación, se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso.De allí la importancia de prevenir eldesencadenamiento de desplome dela bóveda plantar, con plantillas

ortopédicas en todas estas circunstancias. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. Contrafuerte firme. Calzado con caña. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila, tibial anterior e intrínsecos del pie. Baja de peso en los niños obesos. En el adulto: Baja de peso. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo, baño caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti-inflamatorios.PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del pie. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). Etiopatogenia

Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie.Causas Obesidad. Larga y mantenida estadía de pie. Pie equino patológico (poliomielitis). Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Por causas congénitas, uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patología, y en casi la totalidad de los casos, está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos, por separación de sus puntos de apoyo. Distención progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Los ortejos, principalmente el 2º y 3º, se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña.Signos clínicos

Aplanamiento del arco anterior. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º, 3º, 4º metatarsianos). Ortejos en garra. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalángicas proximales. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Dolor progresivo e invalidante.HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquitectónico del arco metatarsiano. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en dirección inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviación externa = hallux valgus). El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porción anterior. La tracción del tendón extensor del primer ortejo, que actúa como la cuerda de un arco. Así, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano, la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reacción de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la

bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de halluxvalgus (juanete).Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del primer metatarsiano, progresiva. Desviación del hallux en valgo, también progresiva. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. Ortejos en garra de evolución progresiva. Callosidad interna de la articulación metatarso-falángica, progresiva. Bursitis crónica, metatarsiana. Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infección de la bursa (bursitis aguda). Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. Artrosis crónica, con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux-rigidus).Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux-valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. de alto. Ancho, de modo que le de estabilidad al pie. Contrafuerte firme. Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado. Cerrado en el empeine.

Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.El tratamiento debe ser, en principio, ortopédico, talcual si se tratase de un pie plano anterior nocomplicado. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior. Baja de peso. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo, siempre bien seco, antimicóticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uñas deformadas, etc.El tratamiento quirúrgico debe ser consideradocomo de extrema excepción, y debe plantearsecuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e infectadas a repetición. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.No debe contemplarse siquiera la posibilidad deltratamiento quirúrgico por razones estéticas.El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo)corresponde con frecuencia a una complicaciónextremadamente dolorosa. La indicación, en la

inmensa mayoría de los casos, es quirúrgica: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, dolorosas o infectadas. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo.PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie, caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino, varo, aducto y cavo. Está considerado dentro del grupo genérico del llamado pie zambo. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Pie zambo equino varo congénito, talipes equino- varus, congenital club-foot. Generalidades Es una deformación relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño.

En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante.Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero, como consecuencia de mala posición del feto, compresiones anormales por bridas amnióticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. Teoría neuromuscular: es la más aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la

potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sóleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. Un determinante genético, al parecer, dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie.Estudio clínico El aspecto, en general, es muy típico y permite un diagnóstico precoz y seguro. El pie entero está deformado en una posición característica; equino-cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana.

Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna, acompañándola en este movimiento de torsión interna. La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad de la afección.Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retráctil. Así, hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcáneo-cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aducción (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. Además, hay disminución del tonus muscular, graves trastornos tróficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones tróficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. Así, cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre sí, constituyendo un

conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexión plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrágalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ántero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformación: gira hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción).Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reducción obtenida. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. Se

dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos yse miden sus ángulos que marcan el mayor o menorgrado de desplazamiento. En forma resumida seencuentra:Radiografía dorso plantar Primero, en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvían hacia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro.Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido, el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). En el pie bot, este ángulo está disminuido, pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). En el pie normal, colocado en ángulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. En la flexión dorsal, el núcleo se

coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especializados.Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento. Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstáculos son removidos, la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. Pasado este plazo, la lesión es irreductible. Pasados los 4 años, la reducción es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

Así, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 años). Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta, confirmada radiográficamente. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma definitiva.Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulación suave, precoz y correctiva. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la corrección del cavo, el varo y la supinación. Corregido el ante pie, se actúa sobre el retro pie, corrigiendo la desviación del calcáneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días, o una a dos veces a la semana, sin interrupción. Cada sesión de maniobras va seguida de control radiográfico y yeso, que fija la posición conseguida. En la próxima sesión, se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así, en forma sucesiva, se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie.

Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasión de cambio de yeso, la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. Posteriormente los controles clínicos y radiográficos son periódicos y deben ser repetidos por años, hasta el fin del período del crecimiento.Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformación residual, el tratamiento ortopédico, por ejemplo elongación del tendón de Aquiles, para descender el calcáneo. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptación en los momentos de la marcha, carrera, etc.Resumen

El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al pie a una posición forzada de equino-varo-cavo-aducto. Su etiopatogenia no está completamente conocida. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reducción ortopédica, muy difícil de conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 años, la corrección ortopédica es imposible. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya inveterados. La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Es necesario un control periódico, hasta el fin del período del crecimiento.Luxación congénita de caderaLa luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxantede la Cadera, es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del serhumano.Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación enel desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vidafetal. La sub-luxación o la luxación se produce después del nacimiento, en losprimeros meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia.No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de la cadera yque corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmentecon otras alteraciones congénitas cardíacas, renales, de la columna vertebral,de los pies, etc. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de mal

pronóstico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de lacadera.La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamentetratada, progresa a subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C.(el otro 5% son las luxaciones teratológicas ya mencionadas).Por esta razón, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinariaimportancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica,anatómica y radiológicamente normales.INCIDENCIAETIOLOGIACLINICAEXAMEN FISICODIAGNOSTICOTRATAMIENTOCOMPLICACIONESINCIDENCIAINCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) .

En Alemania, la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. De éstos sólo el 2% presenta luxación. Por ejemplo, de 700.000 nacidos por año, 21.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L.C.C. tiene una incidencia de 7 por 10.000 nacidos vivos, y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. En negros y chinos no hay luxación. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.ETIOLOGIA La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teorías que postulan factores endógenos y exógenos como causa de la enfermedad. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxación. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es desconocida. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.

Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habría un aumento de estrógenos, que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos, que facilitaría la luxación.Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular exagerada (aductores), el valgo y anteversión del cuello femoral, serían factores que causan L.C.C.Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular; la cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero éste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante, se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo; la cápsula se alarga, igual que el ligamento redondo, pero aún está libre, sin adherencia a la pelvis. El acetábulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular, perdiendo su esfericidad. Cadera luxada: se ha perdido la relación normal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13).

Figura 13Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo. El limbo está comprimido y evertido, formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo, que está poco desarrollado. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral, no es esférica, es mucho más irregular que en los estados anteriores. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena, se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio.

CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L.C.C. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte.EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia, los signos clínicos son muy pobres, pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha diagnóstica. Cuando hay subluxación o luxación, los signos son más evidentes. Signos clínicos Sospecha de L.C.C. Limitación de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. (Figura 14). La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. En el segundo a tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menor de 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.

Figura 14.Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducciónasimétrica) y la forma de investigar este signo. Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de la abducción y rotación interna, es otro signo de sospecha. En subluxación o luxación unilateral de cadera, se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma, no obstante existen otras patologías que también pueden dar este hecho. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, aún en la displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. Asimetría de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespecífico. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas.

Signo de Ortolani-Barlow: es de valor comosospecha en la primera semana de vida del reciénnacido. Este signo es un chasquido, audible ypalpable que traduce la salida y entrada de lacabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Siel signo es negativo no tiene valor para descartarla presencia de L.C.C.Este signo se obtiene colocando al reciénnacido en decúbito supino con las caderas yrodillas en flexión de 90º. El examinador tomala rodilla y abduce traccionando en el sentidodel fémur y empujando el muslo haciaadelante con los dedos índice a meñique; sesiente un chasquido al pasar la cabeza sobreel borde anterior; lo mismo se puede hacerpracticando aducción de los muslos yempujando éste hacia atrás con el pulgar. Elmovimiento continuo hacia atrás o adelanteda el chasquido de salida y entrada (luxacióny reducción de la cabeza femoral). Este signotraduce inestabilidad de la cabeza femoral,que no es contenida en el acetábulo y puedecorresponder a subluxación o luxación.(Figura 15).

Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el resalte que se produce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lugar al dejar de traccionar.Signos de certeza de L.C.C. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del acetábulo. Lateralización y ascenso del trocánter mayor, que puede estar

encubierto, cuando el niño es muy gordo. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Acortamiento de la extremidad luxada.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la más usada y generalizada. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía, que nos da información sobre la dinámica de la cadera. Este examen evita la irradiación del paciente, especialmente del recién nacido y lactante. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. La radiografía, es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. La radiografía, para que tenga valor, debe ser técnicamente perfecta. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Las proyecciones más usadas son la anteroposterior, con los miembros en posición neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur.

En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad, cuando aún no se ha iniciado la osificación de la cabeza femoral, se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si está dentro o fuera de la cavidad cotiloídea, ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. (Figura 16).Figura 16Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral.Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparentea rayos, formada sólo de cartílago. Se puede comparar esta radiografía con elesquema de la displasia de cadera.

Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner Línea de Perkins Distancia D Distancia H Angulo acetabular Arco de Shenton Signo de Foseta (de Doberti) Osificación de la cabeza femoral Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Luxación de la artrogriposis. Luxación por coxitis tuberculosa. Luxación por artritis piógena. Luxación de la parálisis flácida espástica. Coxa vara congénita. Distrofia progresiva. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea, igual que la L.C.C.TRATAMIENTO Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz (antes

del primer mes de vida). La OMS define el diagnóstico precoz dela L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida.Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia yde la etapa de la L.C.C. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en el día; por ejemplo primer día 2 h, segundo día 4 h, tercer día 8 h, cuarto día 16 h y quinto día 24 h; o primera semana 30º, segunda semana 60º, tercera semana 90º de flexión. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción, que es lo que se busca con este método. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. (Figura 20).

Figura 20Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik, que obtiene la flexióny abducción progresiva de la cadera. Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal, que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente. Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka. (Figura 21).Figura 21Muestra la abducción de la cadera, lograda con el calzón de Frejkza.

Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa también en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo de abducción. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un método más rígido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. Si hay subluxación se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda fuera cótilo, lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotomía. Si hay luxación, el tratamiento es quirúrgico, practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea, seguido de inmovilización con yeso. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales, ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. Sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores).Si hay subluxación, el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. Reducción cruenta más osteotomía, para derrotar el extremo proximal del fémur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). Reducción cruenta más osteotomía acetabular, para mejorar el techo cotiloídeo, aumentando la superficie de carga. Estas osteotomías son variadas

y, de acuerdo a su autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral, buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cadera, cuando hay dolor, rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total).COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L.C.C. mal tratada. L.C.C. insuficientemente tratada. L.C.C. no tratada. En los primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis aséptica es la complicación más frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza más pequeña, deformada, irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxación o luxación, lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales.

La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es inevitable.TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEASY ARTICULARESTERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS YARTICULARESARTRITIS SEPTICAGENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunológicas, traumáticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clínico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas, que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos».

ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recién nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas.PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena, que es la más frecuente. Vía directa, a través de una herida penetrante a la articulación, por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. Por contigüidad, debido a la extensión de un foco osteomielítico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño, donde el foco osteomielítico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rápidamente la articulación. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). Además, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno- depresión, uso de medicamentos como los corticoides,

deficiencias nutricionales, desaseo, drogadicción y alcoholismo entre otros.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. En el paciente varón, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en países como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis», con hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que,

posteriormente, se hará francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular, cuyo daño es irreparable. Finalmente, hay compromiso óseo, con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán, constituyéndose posteriormente una anquilosis ósea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos días, con síndrome febril: temperatura alta, calofríos, postración e inapetencia. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición antiálgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infección cutánea (forúnculo, ántrax, impétigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología.

Este cuadro clínico clásico, que es el más frecuente, puede presentar variaciones. Así, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse, entre otras causas, en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior, el niño deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda, pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotación interna y externa o de abducción, el cual se encuentra limitado. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión.EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus

características físico-químicas y la presencia de gérmenesmediante tinción directa de Gram, cultivo y antibiograma.El estudio del líquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y suobtención, mediante una punción articular, habitualmente seencuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentrode la articulación comprometida. La inflamación produce turbidezdel líquido, debido al aumento de células. Otras enfermedadesinflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosiscon un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales depiro-fosfato de calcio), la artritis reumatoídea o la gota.El líquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, enuna artritis séptica, es cremoso o grisáceo. La viscosidad dellíquido está en relación a la presencia del hialuronato; si alcolocar una gota entre pulgar e índice, se separan los dedos pormás de uno a varios centímetros y el líquido se mantiene unido, laviscosidad está probablemente normal. El líquido articular normaly de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio enlos casos de artritis reumatoídea, gotosa o séptica, estádisminuido. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácidoacético está dado por la cantidad de proteínas unidas apolisacáridos contenidas en el líquido sinovial. La formación deeste coágulo de mucina será normal en casos de artrosis; seráfriable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis sépticas.El examen celular del líquido es de gran utilidad. Contienenormalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico.Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) parael estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentranalrededor de 1.000 a 2.000 células por milímetro cúbico; en losprocesos inflamatorios sobre 10.000 células por milímetro cúbicoy en las artritis sépticas sobre 100.000 por milímetro cúbico conpredominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y

tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial, orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o séptico. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentración proteica del suero. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada, también está el contenido de proteínas. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo, siendo aún más baja en los procesos sépticos. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos específicos.TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulación: preparación de la piel, lavado con agua y jabón, pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paños estériles, lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. El procedimiento consiste en

introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula, hasta caer dentro de la articulación. En la cadera, el sitio de punción será 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido.RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diagnóstico precoz en las artritis sépticas es secundario, ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo después de los 10 a 15 días. La radiografía nos permite conocer la condición previa de la articulación, pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: Articulación normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartílago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el

aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica, si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulación. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sospechosa, unido al cuadro clínico, se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatoídea mono-articular. Artritis traumática. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:

Tratamiento antibiótico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente. Rehabilitación.El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germencausal; el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram,cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibióticoadecuado.Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas sonproducidas por stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho eldiagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas seindicará un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en eladulto.En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección seráPenicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenajequirúrgico con artrotomía, por punciones articulares aspirativasrepetidas o por artroscopía. El método de elección es el drenajequirúrgico, dejando un sistema de lavado articular con suerofisiológico por un período de 5 a 10 días; las punciones articularespueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones porestáfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis sépticas decadera, donde la destrucción de la articulación es inminente por eldaño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dañovascular, la artrotomía es obligatoria y urgente.En el lactante, especialmente, pero también en el adulto, ladestrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la

cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera, depésimo pronóstico funcional.Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por vía endovenosa, son más que suficientes. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. El reposo absoluto del paciente será obligatorio, y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz, ya que la secreción purulenta

tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional, sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). Consideraciones sobre algunas artritis sépticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. El cultivo del gonococo es difícil, pero el Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo. El antibiótico de elección es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirúrgico. La inmovilización en posición funcional es imperiosa. Artritis sifilítica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. Artritis brucelósica: es poco frecuente. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica).Osteomielitis





 

 

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